Remboursement mutuelle

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Pour être remboursé par votre mutuelle, il faut d'abord attendre que la Sécurité sociale traite votre remboursement. Ensuite, le montant du remboursement de votre mutuelle dépend du type de contrat que vous avez souscrit. 

Une démarche simple pour vos remboursements mutuelle

L'obtention du remboursement par la mutuelle n'intervient qu'après l'intervention du régime obligatoire.

Lors de votre consultation, vous devez présenter au médecin votre carte vitale (carte de couleur verte) : en la scannant, le médecin envoie directement à votre caisse de Sécurité sociale votre feuille de soins (feuille de soins électronique – norme informatique Noémie). Sans aucune démarche de votre part, vous recevez quelques jours plus tard le décompte de vos remboursements.

Si vous oubliez de présenter votre carte vitale ou que votre médecin n'est pas équipé du système de lecture de carte (il en existe encore !), le médecin vous délivre une feuille de soins qu'il faut envoyer à la Sécurité sociale. Celle-ci vous fera ensuite parvenir votre feuille de remboursement.

Pour l'intervention de votre mutuelle, il y a deux possibilités :

  • votre caisse d'assurance maladie est reliée à votre mutuelle par télétransmission et vous êtes remboursé automatiquement sans effectuer aucune démarche ;
  • votre caisse d'assurance maladie n'est pas reliée à votre mutuelle par télétransmission ou bien vous n'avez pas souhaité bénéficier du remboursement automatique et vous devez envoyer à votre mutuelle le décompte des remboursements de la « Sécu » (de votre régime obligatoire si vous ne dépendez pas du régime général).

Remboursement mutuelle : jusqu'à 100 % des frais engagés selon le contrat

La mutuelle vous rembourse la partie des frais médicaux restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale : cette part est appelée le ticket modérateur.

Bon à savoir : pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur. Ce forfait de 24 € peut également être pris en charge par votre mutuelle.

Le remboursement par votre mutuelle de ce ticket modérateur est calculé sur la base des tarifs conventionnés de la Sécurité sociale. Si votre consultation entraîne des dépassements d'honoraires, ceux-ci ne seront pas forcément pris en charge par votre mutuelle.

Tout dépend de votre contrat :

  • mutuelles standards ou de base : remboursement 100 % du tarif de la sécu (100 % du ticket modérateur) ; pas de frais à votre charge en l'absence de dépassement d'honoraires. Cette formule convient à la majorité des situations ;
  • mutuelles plus complètes ou « haut de gamme » : remboursement de 100 à 400 % du tarif de la « sécu ».

Bon à savoir : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.

Exemples de remboursement mutuelle

Type de soin Frais engagés par le patient Remboursement Sécu (sur la base du tarif conventionnel) À votre charge Remboursement mutuelle de base (à 100 % du tarif de la Sécu, pas de remboursement des 1 € de participation forfaitaire) Remboursement mutuelle + (100 à 400 % du tarif de la Sécu)
Consultation généraliste 26,50 € 17,55 € 8,95 € 7,95 € de 7,95 à 8,95 €
Consultation généraliste (maternité ou ALD) 26,50 € 25,50 € 1 € 0 € 0 à 1 €
Consultation spécialiste 26,50 € 17,55 € 8,95 € 7,95 € de 7,95 à 8,95 €
Consultation spécialiste avec dépassement d'honoraires 65 € 17,55 € 47,45 € 7,95 € de 7,95 à 47,45 €

La consultation chez un médecin généraliste est passée de 25 à 26,50 € au 1er novembre 2023.

Remboursement mutuelle : la prise en charge des soins non complètement remboursés par la Sécurité sociale

La majeure partie des frais relatifs à des soins courants seront pris en charge par la mutuelle dans le cadre de la couverture du ticket modérateur accordée dans la formule de base.

Cependant, pour espérer voir remboursé par votre mutuelle tout ou partie du reste à charge après intervention de la Sécurité sociale en cas de dépassement d'honoraires, frais d'optique et de prothèses dentaires, frais de chambre particulière, etc., il vous faudra souscrire un contrat plus haut de gamme dont le taux de garantie est supérieur à 100 % (généralement des formules de 125 % à 400 % avec parfois des forfaits en optique, prothèses dentaires et auditives).

Les salariés soumis aux limites des contrats d'entreprises imposés par la loi, pourront souscrire un contrat individuel de ce type qui interviendra comme "sur-complémentaire".

Bon à savoir : un contrat de mutuelle responsable doit respecter certaines conditions de remboursement. Par exemple, en cas de consultation, la mutuelle doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur. En revanche, elle ne doit pas rembourser les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins. La participation forfaitaire de 1 € est également exclue.

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