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Le contrat responsable, un contrat complémentaire santé qui incite à respecter le parcours de soins coordonnés.
Un contrat responsable est une complémentaire santé qui répond à des règles spécifiques : il doit respecter certaines conditions de prise en charge avec des planchers, plafonds et exclusions. En contrepartie, il bénéficie d'avantages fiscaux et sociaux.
La définition du contrat responsable
Les contrats complémentaire santé dits « responsables » ont été mis en place en 2006, afin d'inciter les patients à suivre le parcours de soins coordonnés. Ce type de contrat favorise en effet un meilleur remboursement lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.
Pour être qualifié de responsable, un contrat complémentaire santé doit prévoir :
- des planchers et plafonds de prise en charge pour certains frais de santé ;
- l'exclusion du remboursement de certaines dépenses ;
- une modulation des prestations en fonction du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Par exemple, les dépassements d'honoraires ainsi que le ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins ne peuvent pas être remboursés par un contrat responsable.
Bon à savoir : la majorité des mutuelles et assureurs proposent des contrats responsables. Rappelons aux indépendants que seuls les contrats complémentaire santé "responsables" sont éligibles dans le cadre de la loi Madelin.
Contrat responsable : avantages
En plus d'un meilleur remboursement dans le cadre du parcours de soins coordonné, la souscription d'un contrat responsable offre certains avantages fiscaux et sociaux :
- les employeurs bénéficient, sous certaines conditions, d'une déduction de charges sociales : exclusion de leur contribution de l'assiette des cotisations de Sécurité sociale ; exclusion des cotisations, primes et acceptations de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) ;
- crédit de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire (ex-aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, ACS) ;
Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).
- application d'un taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) de 7 % au lieu de 14 % ;
- les exploitants agricoles, leurs salariés et leur famille bénéficient d'une exonération de la TSCA ;
- les cotisations ou primes versées par le salarié dans le cadre d'un contrat collectif et obligatoire sont déductibles (plafond fiscal défini en fonction du revenu).
L'employeur a donc intérêt à vérifier auprès de l'organisme assureur choisi que le contrat qu'il va souscrire remplit bien tous les critères imposés au contrat responsable.
Contrat responsable : conditions de remboursement
Un contrat responsable doit respecter certaines conditions en matière de remboursement et limiter ses prestations.
Bon à savoir : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.
Conditions pour les contrats responsables
Les contrats de complémentaire santé doivent respecter les termes du cahier des charges pour prétendre être labellisés « contrat responsable et solidaire ». Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 détermine les règles à respecter par ces contrats dans le cadre du « 100 % Santé ».
Les contrats responsables doivent prendre en charge :
- le ticket modérateur ;
- le forfait journalier hospitalier en totalité, sans limitation de durée ;
- les paniers « 100 % Santé » en optique et dentaire depuis le 1er janvier 2020, et pour les audioprothèses depuis le 1er janvier 2021.
Les prises en charge obligatoires et limites sont les suivantes :
| Types de frais | Prise en charge obligatoire | Limite de prise en charge |
|---|---|---|
| Consultations |
|
|
| Médicaments | Ticket modérateur pour les médicaments à SMR majeur. | Exclusion de la franchise. |
| Frais hospitaliers |
|
Prise en charge limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins n'adhérant pas à l'OPTAM. |
| Frais d'optique |
Ticket modérateur. Totalité du reste à charge sur certains équipements du « 100 % Santé ». |
|
| Frais dentaires |
Ticket modérateur. Totalité du reste à charge sur certaines prothèses du « 100 % Santé ». |
/ |
À noter : pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur. Ce forfait de 24 € peut être pris en charge dans le cadre d'un contrat responsable.
Remarque : dans le cadre de la réforme 100 % santé issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le cahier des charges des contrats responsables est modifié : il n'y a aucun reste à charge pour certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires. Une instruction de la Direction de la Sécurité sociale du 29 mai 2019 précise les délais à respecter pour la mise en conformité avec ce nouveau document : 1er janvier 2020 pour l'optique et certains soins prothétiques dentaires, et 1er janvier 2021 pour les prothèses auditives et l’ensemble des soins dentaires prothétiques. Ce cahier des charges s'applique aux nouveaux contrats souscrits ou aux contrats renouvelés.
Précédentes conditions de remboursement des contrats responsables
Les différentes prises en charge des contrats responsables sont les suivantes :
- prise en charge du ticket modérateur pour les consultations et prescriptions du médecin traitant ;
- prise en charge de minimum 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations de médecins spécialistes dans le cadre du parcours de soins ; les médicaments à SMR majeur remboursés à 65 % ;
- prise en charge des actes d'analyses et de laboratoire hors hospitalisation à hauteur de minimum 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
- prise en charge de la totalité des dépassements d'honoraires des spécialistes au contrat d'accès aux soins ;
- prise en charge d'au moins deux prestations de prévention.
Contrat solidaire : le contrat responsable
Le but du dispositif étant d'assurer un minimum de prise en charge à un maximum de bénéficiaires, le contrat responsable doit également être solidaire afin que les adhérents puissent rester assurés quel que soit leur état de santé ultérieur.
C'est pourquoi le contrat pour bénéficier de l'appellation "responsable et solidaire" ne doit pas comporter de sélection médicale à la souscription (le questionnaire détaillé est interdit) ; le tarif des cotisations ne doit pas évoluer en fonction de l’état de santé de la personne ; ne peut prévoir l'exclusion des assurés dont l'état de santé s'est dégradé.
Bon à savoir : en revanche, le tarif pourra évoluer en fonction de la tranche d'âge dans laquelle se situe l'assuré. La sélection par l'âge à l'adhésion peut néanmoins être pratiquée. C'est pourquoi certains organismes d'assurance refusent leur garantie aux personnes âgées de plus de 70 ans (parfois même plus de 65 ans).
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Sommaire
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- A qui s'adresser ?
- Personnes concernées
- Coût de la mutuelle
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- Remboursements des soins
- Respect du parcours de soins coordonnés
- Résiliation de la complémentaire santé
- LItiges avec sa mutuelle