La part du remboursement optique de la Sécurité sociale est très faible par rapport aux frais réellement engagés. Il est donc important de bien choisir une mutuelle optique.
Mutuelle optique : différentes formules
En matière de mutuelle optique, on distingue 3 grands types de formules de remboursement.
Pourcentage du tarif conventionné
La mutuelle rembourse les frais d’optique selon le tarif conventionné de la Sécurité sociale. Le tarif conventionné étant inférieur à la réalité du marché, les remboursements sont très faibles.
Pourcentage des frais restant à charge
Le remboursement de la mutuelle est basé sur les frais restant à charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale. Selon le pourcentage de prise en charge, l’assuré peut être remboursé pour tout ou partie de ses frais d’optique.
Forfait
La mutuelle prévoit un forfait de remboursement exprimé en euros, dont le montant peut être plus ou moins intéressant. Ce forfait peut être prévu pour une ou plusieurs paires de lunettes par an.
Bien choisir sa mutuelle optique
Le tarif conventionné de la Sécurité sociale ne correspondant pas aux frais engagés, il convient de choisir une bonne mutuelle optique.
Selon ses besoins, il est important de vérifier plusieurs points :
- formule de remboursement : il est préférable d’éviter les formules de remboursement exprimées en pourcentage du tarif conventionné, et de choisir plutôt :
- un forfait avec un montant de remboursement assez élevé ;
- un remboursement basé sur un pourcentage des frais restant à charge, avec un pourcentage se rapprochant le plus possible de 100 % ;
- équipements et interventions pris en charge : vérifiez si les équipements et interventions non pris en charge par la Sécurité sociale sont remboursés :
- lentilles (non acceptées) ;
- opérations telles que pour :
- la myopie ;
- l’hypermétropie ;
- la presbytie…
- niveau de couverture :
- si le cumul de lentilles et lunettes est possible ou non ;
- le nombre d’équipements remboursés par an ;
- le plafond de remboursement ;
- si un bonus ou un report en cas de non-utilisation des garanties au cours d’une année est possible, etc.
Remboursements encadrés pour les contrats de mutuelle responsables
Pour les contrats responsables, les remboursements optiques sont encadrés (conditions fixées par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019) :
- maximum une paire de lunettes tous les 2 ans (tous les ans pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue, tous les 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans) ;
- maximum 100 € pour les montures ;
- entre 50 et 420 € pour des lunettes à verres simples ;
- jusqu’à 800 € pour des lunettes à verres progressifs.
Remboursement mutuelle optique : un exemple pour mieux comprendre
Monsieur B. a besoin d’une nouvelle paire de lunettes, sa vision s’étant dégradée.
Cas n° 1 : pour une monture (classe A correspondant au 100 % Santé) et 2 verres blancs progressifs (classe A, sphère de - 2,00 à - 4,00, indice de réfraction ≥ 1,59), son opticien a facturé 190 €.
Cas n° 2 : pour une monture (classe B) et 2 verres blancs progressifs (classe B, sphère de - 2,00 à - 4,00), son opticien a facturé 500 €.
Dans le cas n° 1, la Sécurité sociale va effectuer un remboursement sur la base de 60 % du tarif conventionnel, fixé à 9 € pour la monture et à 24 € par verre. Il touchera donc 34,20 €.
S’il n’a pas de contrat complémentaire santé, son reste à charge sera donc de 155,80 €. S’il a une complémentaire santé, dans le cadre du « 100 % Santé », il sera intégralement remboursé.
Dans le cas n° 2, la Sécurité sociale va effectuer un remboursement sur la base de 60 % du tarif conventionnel fixé, à 0,05 € pour la monture et 0,05 € par verre. Il touchera donc 0,09 €.
Examinons ce qui restera effectivement à sa charge s’il possède une complémentaire santé, en fonction des 3 types de formules généralement proposées par les assureurs (mutuelles, sociétés d’assurance ou institutions de prévoyance) tant dans les contrats individuels que dans les contrats collectifs souscrits par les entreprises.
Remboursement dans le cadre d’une formule en pourcentage du tarif conventionnel
La méthode de calcul est la suivante : tarif de convention × pourcentage de votre garantie = remboursement par votre mutuelle.
Exemple : formule à 400 % du tarif de convention ( ou BRSS = base de remboursement de la SS) :
- pour la monture : 0,05 € (BRSS) × 400 % = 4 € (dans le cas d’une formule en pourcentage en plus du remboursement SS)
- pour les verres : 0,05 € × 400 % × 2 verres = 8 €
- Soit un total de : 4 € + 8 € = 32 €
Reste à charge avant intervention mutuelle : 499,91 €
Remboursement dans le cadre d’une formule en pourcentage des frais restant à charge
Dans ce type de formule, l’assureur vous remboursera une certaine proportion des frais restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale.
Imaginons que Monsieur B. ait souscrit une formule remboursant 50 % de son reste à charge après remboursement par la S.S. (certains assureurs prévoient un plafond annuel pour limiter leur garantie).
Ceci donnerait : reste à charge après part S.S. : 500 - 0,09 = 499,91 €
Dont 50 % à rembourser par la mutuelle : 499,91 ÷ 2 = 249,95 €
Resterait donc à charge de M. B la même somme de 249,95 €.
Remboursement dans le cadre d’un forfait
Admettons que le contrat de l’assuré comporte un remboursement forfaitaire plafonné à 100 € pour la monture et 80 € par verre, ce qui correspond généralement à ce qui est proposé par les mutuelles dites « responsables ». Il percevra donc de sa mutuelle :
- pour la monture : 100 € ;
- pour les verres : 80 € × 2 = 160 €.
Soit un total de 260 € qui s’ajoutera aux 0,09 € versés par la S.S.
Ce qui laissera à sa charge 239,91 € (500 € - 260 € - 0,09 €).
L’exemple ci-dessus permet de constater que la prise en charge par la complémentaire laissera une part à charge de Monsieur B. qui pourra être minimalisée en fonction des contrats.
À l’assuré de déterminer la formule qui lui convient le mieux en fonction de ses propres besoins en optique, mais aussi en fonction de la cotisation à régler.