Vous allez être hospitalisé bientôt, vous recherchez donc une mutuelle avec le plus court délai de carence possible. Le délai de carence est le délai, plus ou moins long, qui sépare la souscription du contrat de la date de la prise d'effet effective des garanties accordés. Coup de chance, vous en trouvez une qui n'affiche aucune carence.
En revanche, on y fait mention d'un « délai de stage ». Vous signez sans chercher à savoir ce que cela signifie, et au moment où vous demandez votre remboursement, on vous apprend que le délai de stage n'est pas terminé et que donc vous ne pouvez prétendre à une prise en charge des frais de soins exposés.
En fait, stage et carence, c'est la même chose. Attention donc à bien prendre ce délai en compte.
Mutuelle : délai de carence, de stage ou d'attente
Délai de "stage", de "carence" mais aussi d'"attente", sont les termes utilisés par les compagnies d'assurances et mutuelles pour désigner une même notion.
Il s'agit du laps de temps, déterminé par le contrat et décompté à partir de la souscription (ou adhésion), pendant lequel l'indemnisation de l'assuré ne pourra pas avoir lieu puisque les garanties ne s'appliqueront pas malgré le paiement d'une cotisation.
Ce délai est prévu au contrat pour éviter ce que les assureurs appellent "l'anti-sélection" des risques, c'est-à-dire la souscription de contrat par des personnes adhérant dans le seul but de faire prendre en charge des dépenses de santé qu'ils savent nécessaires et qui devront impérativement être exposées à court terme.
Le délai de carence n'est pas systématique. Cependant, la grande majorité des contrats du marché en comporte.
Le délai de carence varie en fonction des contrats et des risques couverts. C'est ainsi que certains contrats n'appliquent pas de délai de carence pour les soins courants. D'autres le limitent à trois mois. Mais généralement, un délai de carence sera appliqué pour ce que les assureurs qualifient de "gros risques", c'est-à-dire en matière d'optique, prothèses dentaires et auditives, mais également en matière de chirurgie et hospitalisation pour lesquels le délai de carence peut varier entre 6 et 12 mois ; le risque "maternité" étant lui, souvent assorti d'un délai d'attente de 9 mois.
Par exemple, une personne doit se faire poser une couronne dentaire, elle souscrit donc une complémentaire santé comportant la prise en charge des prothèses dentaires. Celle-ci inclut un délai de stage de 6 mois. Si cette couronne est posée un mois après la souscription du contrat (c'est-à-dire pendant les 6 mois après la souscription), elle ne sera pas remboursée. L'assuré devra donc attendre l'expiration du délai de six mois pour faire exécuter les soins et voir sa prothèse prise en charge dans les limites prévues au contrat.
Mutuelle et délai de stage : coût des soins et cotisations
Un contrat de complémentaire santé peut très bien inclure différents délais de stage en fonction des soins.
Si vous souscrivez une mutuelle en prévision de dépenses de santé à venir, vérifiez bien le délai de carence appliqué au domaine concerné.
Le délai varie généralement en fonction du coût des soins remboursés par la mutuelle. En général, le délai de carence pour les soins courant est compris entre un et trois mois. Il dépasse rarement 6 mois. Toutefois, il peut aller jusqu'à 9 mois pour une grossesse et jusqu'à 12 mois pour les prothèses (appareil dentaire ou auditif).
Le délai de stage ne concerne pas toutes les mutuelles. Certains rares organismes n'imposent pas de délai de carence (mais, en contrepartie, leurs tarifs sont souvent élevés). En outre, un délai de stage plus court est souvent synonyme de cotisations plus importantes.
Bon à savoir : les délais de carence peuvent être abrogés si l'assuré peut justifier qu'il était préalablement couvert par un autre contrat complémentaire santé comportant des garanties au moins équivalentes et que la résiliation de ce contrat est récente (généralement moins de deux mois). Certains contrats, sans prévoir de véritable délai de stage, en cas d’hospitalisation pour maladie durant les 3 premiers mois d’assurance limitent néanmoins le remboursement à 100 % du tarif de responsabilité (même en cas de souscription d'une formule plus forte).
Le choix du contrat mutuelle et délai de stage
Si vous souhaitez souscrire un contrat complémentaire santé, n'attendez pas d'avoir besoin de soins urgents. Ceci vous permettra de choisir votre contrat en toute sérénité, sans forcément opter pour un contrat sans délai de stage (ou comportant les délais les plus courts). Vous pourrez ainsi déterminer le contrat qui vous convient en conciliant les garanties offertes et le tarif proposé, sans que l'absence de délai de stage ne vienne en faire varier le prix à la hausse.
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