Remboursement de la Sécurité sociale

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En France le système de santé prévoit la prise en charge des frais de soins des habitants.

Leur remboursement total ou partiel est assuré par la Sécurité sociale, organisme d'État qui gère l'assurance maladie, régime obligatoire auquel toute personne résidant en France doit obligatoirement être affiliée et pour cela, verser des cotisations sociales.

Les différents régimes de sécurité sociale

Selon votre situation professionnelle votre affiliation variera entre 3 régimes de référence :

  • Si vous êtes salarié, artisan, commerçant ou indépendant : votre caisse de référence est  l'Assurance maladie en ligne.
  • Si vous dépendez du monde agricole (et agroalimentaire) : votre caisse de référence est la MSA (mutualité sociale et agricole).

Le remboursement de tout ou partie de vos dépenses de santé sera effectué par la caisse de sécurité sociale à laquelle vous êtes affilié. Le montant de ce remboursement est fonction de plusieurs critères :

  • le taux de remboursement de la « Sécu » ;
  • les tarifs conventionnés de la « Sécu » (ou Base de remboursement) qui varient selon les soins ;
  • votre taux de prise en charge par la « Sécu ».

Calcul de vos remboursements par la Sécurité sociale 

Pour chaque prestation médicale ou acte médical, la Sécurité sociale a défini un « tarif conventionnel » (tarif résultant des conventions passées avec les professionnels de santé) : c'est le tarif qu'utilise un praticien médical ou paramédical qui ne fait pas de dépassement d'honoraires. Le détail de ces tarifs est disponible ici.

Ce tarif conventionnel (TC) constitue la base de remboursement (BR) retenue par votre régime obligatoire d'assurance maladie

Selon la prestation médicale, la Sécurité sociale rembourse tout ou partie de ce tarif conventionnel :

  • La consultation d'un généraliste est remboursée à 70 % du tarif conventionné.
  • La consultation d'un généraliste dans le cas d'une maternité est remboursée à 100 % du tarif conventionné (à partir du 6e mois de grossesse) ou dans le cadre des examens obligatoires.
  • Dans certains cas, vous devrez régler 1 € de participation forfaitaire (en plus du ticket modérateur).

La différence entre le remboursement de la « Sécu » et le montant du tarif conventionnel est appelée ticket modérateur. C'est la somme qui reste à votre charge en l'absence de mutuelle. Pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.

À noter : l'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que le remboursement par l'assurance maladie de certaines prestations d'assurance maladie, de maternité ou d'invalidité peut être subordonné à un accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. Le décret n° 2018-557 du 30 juin 2018 fixe à 15 jours, ou à 21 jours pour les cas qui le nécessitent, le délai à l'issue duquel l'absence de réponse du service du contrôle médical vaut accord implicite.

Sécurité sociale : 3 exemples de remboursement

Voici 3 exemples de prise en charge par la Sécurité sociale (dans ces exemples, pour plus de simplicité, il n'y a pas de dépassement d'honoraires de la part du médecin).

Remboursement de la Sécurité sociale
Type de soin Frais engagés par le patient Tarif conventionnel de la Sécu × Taux de remboursement de la Sécu - 1 € de participation forfaitaire Remboursement Sécu À votre charge
Consultation généraliste 26,50 € 26,50 € × 70 %
= 18,55 € - 1 €
= 17,55 €
17,55 € 8,95 €
Consultation généraliste (maternité ou ALD) 26,50 € 26,50 € × 100 %
= 26,50 € - 1 €
= 25,50 €
25,50 € 1 €
Consultation spécialiste 26,50 € 25 € × 70 %
= 18,55 € - 1 €
= 17,55 €
17,55 € 8,95 €

La consultation chez un médecin généraliste est passée de 25 à 26,50 € au 1er novembre 2023.

Bon à savoir : la télémédecine (médecine pratiquée à distance) se généralise depuis le 15 septembre 2018. Son tarif et sa prise en charge sont alignés sur ceux d'une consultation classique.

Remboursement de la Sécurité sociale et dépassement d'honoraires 

Le médecin peut vous facturer plus cher que le tarif conventionnel (servant de base de remboursement) : dans ce cas, il pratique un « dépassement d'honoraires ».

  • Ce dépassement d'honoraires n'est jamais pris en charge par la Sécurité sociale.
  • Il peut être couvert, pour tout ou partie, par votre mutuelle.

Notez qu'un dépassement d'honoraires illégal ou abusif (c'est-à-dire« excédant le tact et la mesure ») par un médecin est soumis à sanction sans conciliation (décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020).

Bon à savoir : dans le cadre d'un contrat de mutuelle responsable, les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins ne sont pas remboursés.

Pour être mieux remboursé : rester dans le « parcours coordonné »

Le parcours coordonné de la Sécurité sociale vous oblige à passer, avant de consulter un spécialiste pour des soins spécifiques, par le médecin traitant que vous avez déclaré à votre caisse.

Si vous êtes hors parcours coordonné en consultant un spécialiste de votre propre initiative, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

Bon à savoir : il existe certaines exceptions. Vous pouvez consulter les spécialistes suivants sans passer par votre médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres. Par ailleurs, le décret n° 2019-112 du 18 février 2019 crée une nouvelle dérogation au parcours de soins pour les actes et les consultations de médecine préventive effectués dans les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé.

À noter : la télé-expertise permet à tout médecin de contacter un confrère spécialiste sans la présence obligatoire du patient, avec l'accord de ce dernier. Depuis avril 2022, ce dispositif est généralisé à tous les patients. Il a aussi été élargi aux médecins généralistes, aux pharmaciens, aux auxiliaires médicaux et aux orthophonistes. L'acte de télé-expertise est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie obligatoire.

Quelques pièges sont à éviter :

  • consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ;
  • acheter des médicaments en pharmacie sans avoir consulté votre médecin traitant ;
  • consulter un autre médecin généraliste que votre médecin traitant (possible si vous êtes en vacances) ;
  • consulter un médecin qui pratique des dépassements d'honoraires.

L'assurance complémentaire santé vous assure un remboursement optimal

Plus connu sous le nom de "mutuelle", l'assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout ou partie des sommes laissées à votre charge par votre régime obligatoire; que ce soit :

  • le ticket modérateur (remboursé à 100 %) ;
  • le forfait hospitalier journalier (remboursé à 100 %) ;
  • le supplément chambre particulière (selon la formule souscrite) ;
  • les dépassements d'honoraires (selon formule) ;
  • les frais d'optique (selon formule) ;
  • les frais de prothèses dentaires et auditives (selon formule) ;
  • etc.

Bon à savoir : les salariés bénéficient d'une complémentaire santé de groupe par le contrat obligatoirement souscrit par leur employeur dans le cadre de la loi ANI. Ce contrat accorde généralement des garanties basiques.  Pour être encore mieux remboursé, ils peuvent souscrire à titre individuel une sur-complémentaire qui viendra constituer un 3e niveau de remboursement après la Sécurité sociale et la complémentaire de l'entreprise. Les retraités et les indépendants peuvent souscrire une complémentaire santé à titre individuel.

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