Remboursement de la Sécurité sociale

En France le système de santé prévoit la prise en charge des frais de soins des habitants.

Leur remboursement total ou partiel est assuré par la Sécurité sociale, organisme d’État qui gère l’assurance maladie, régime obligatoire auquel toute personne résidant en France doit obligatoirement être affiliée et pour cela, verser des cotisations sociales.

Les différents régimes de sécurité sociale

Selon votre situation professionnelle votre affiliation variera entre 3 régimes de référence :

• Si vous êtes salarié, artisan, commerçant ou indépendant : votre caisse de référence est l’Assurance maladie en ligne.
• Si vous dépendez du monde agricole (et agroalimentaire) : votre caisse de référence est la MSA (mutualité sociale et agricole).

Le remboursement de tout ou partie de vos dépenses de santé sera effectué par la caisse de sécurité sociale à laquelle vous êtes affilié. Le montant de ce remboursement est fonction de plusieurs critères :

• le taux de remboursement de la « Sécu » ;
• les tarifs conventionnés de la « Sécu » (ou Base de remboursement) qui varient selon les soins ;
• votre taux de prise en charge par la « Sécu ».

Calcul de vos remboursements par la Sécurité sociale

Pour chaque prestation médicale ou acte médical, la Sécurité sociale a défini un « tarif conventionnel » (tarif résultant des conventions passées avec les professionnels de santé) : c’est le tarif qu’utilise un praticien médical ou paramédical qui ne fait pas de dépassement d’honoraires. Le détail de ces tarifs est disponible ici.

Ce tarif conventionnel (TC) constitue la base de remboursement (BR) retenue par votre régime obligatoire d’assurance maladie

Selon la prestation médicale, la Sécurité sociale rembourse tout ou partie de ce tarif conventionnel :

• La consultation d’un généraliste est remboursée à 70 % du tarif conventionné.
• La consultation d’un généraliste dans le cas d’une maternité est remboursée à 100 % du tarif conventionné (à partir du 6e mois de grossesse) ou dans le cadre des examens obligatoires.
• Dans certains cas, vous devrez régler 1 € de participation forfaitaire (en plus du ticket modérateur).

La différence entre le remboursement de la « Sécu » et le montant du tarif conventionnel est appelée ticket modérateur. C’est la somme qui reste à votre charge en l’absence de mutuelle. Pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.

Sécurité sociale : 3 exemples de remboursement

Voici 3 exemples de prise en charge par la Sécurité sociale (dans ces exemples, pour plus de simplicité, il n’y a pas de dépassement d’honoraires de la part du médecin).

La consultation chez un médecin généraliste est passée de 25 à 26,50 € au 1er novembre 2023.

Remboursement de la Sécurité sociale et dépassement d’honoraires

Le médecin peut vous facturer plus cher que le tarif conventionnel (servant de base de remboursement) : dans ce cas, il pratique un « dépassement d’honoraires ».

• Ce dépassement d’honoraires n’est jamais pris en charge par la Sécurité sociale.
• Il peut être couvert, pour tout ou partie, par votre mutuelle.

Notez qu’un dépassement d’honoraires illégal ou abusif (c’est-à-dire« excédant le tact et la mesure ») par un médecin est soumis à sanction sans conciliation (décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020).

Pour être mieux remboursé : rester dans le « parcours coordonné »

Le parcours coordonné de la Sécurité sociale vous oblige à passer, avant de consulter un spécialiste pour des soins spécifiques, par le médecin traitant que vous avez déclaré à votre caisse.

Si vous êtes hors parcours coordonné en consultant un spécialiste de votre propre initiative, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

Quelques pièges sont à éviter :

• consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ;
• acheter des médicaments en pharmacie sans avoir consulté votre médecin traitant ;
• consulter un autre médecin généraliste que votre médecin traitant (possible si vous êtes en vacances) ;
• consulter un médecin qui pratique des dépassements d’honoraires.

L’assurance complémentaire santé vous assure un remboursement optimal

Plus connu sous le nom de « mutuelle », l’assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout ou partie des sommes laissées à votre charge par votre régime obligatoire; que ce soit :

• le ticket modérateur (remboursé à 100 %) ;
• le forfait hospitalier journalier (remboursé à 100 %) ;
• le supplément chambre particulière (selon la formule souscrite) ;
• les dépassements d’honoraires (selon formule) ;
• les frais d’optique (selon formule) ;
• les frais de prothèses dentaires et auditives (selon formule) ;
• etc.