La Sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé. Cependant, elle ne prend pas en charge la totalité des frais, et une partie reste à votre charge : le ticket modérateur.
Qu’est-ce-que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après remboursement de la sécurité sociale.
Il s’ajoute aux autres participations de l’assuré telles que :
- participation forfaitaire de 1 € ;
- franchise médicale ;
- forfait hospitalier.
Le ticket modérateur s’applique pour toutes les dépenses de santé :
Son montant varie selon :
- la nature des dépenses de santé ;
- le respect ou non du parcours de soin.
Ticket modérateur : majoration
Le ticket modérateur est majoré lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté. C’est-à-dire lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste sans que votre médecin traitant ne vous l’ait indiqué.
Exemple : dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la sécurité sociale vous rembourse 70 % pour la consultation d’un médecin traitant, alors qu’en dehors du parcours de soins, elle ne vous rembourse que 30 %.
Cette majoration du ticket modérateur n’est pas prise en charge par la mutuelle.
Cependant, lorsqu’un infirmier exerçant en pratique avancée est amené à demander une consultation d’un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonné par le médecin traitant, la participation de l’assurée n’est pas majorée (décret n° 2019-835 du 12 août 2019).
Ticket modérateur : exceptions
Dans certains cas, les assurés n’ont pas à prendre à leur charge le ticket modérateur :
- Pour les titulaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU complémentaire), le ticket modérateur est pris en charge par la Complémentaire santé solidaire.
- En cas de grossesse, l’assurance maternité prend en charge le ticket modérateur pour tous les examens obligatoires remboursés à partir du 6e mois.
- En cas d’accident du travail, le ticket modérateur est pris en charge par l’assurance maladie.