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La Sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé. Cependant, elle ne prend pas en charge la totalité des frais, et une partie reste à votre charge : le ticket modérateur.
Qu'est-ce-que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale.
Il s'ajoute aux autres participations de l'assuré telles que :
- participation forfaitaire de 1 € ;
- franchise médicale ;
- forfait hospitalier.
Le ticket modérateur s'applique pour toutes les dépenses de santé :
- médicaments ;
- médecin ;
- frais d'optique ;
- frais dentaires ;
- hospitalisation,
- etc.
Bon à savoir : pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.
Son montant varie selon :
- la nature des dépenses de santé ;
- le respect ou non du parcours de soin.
Bon à savoir : votre mutuelle peut vous rembourser le ticket modérateur.
Ticket modérateur : majoration
Le ticket modérateur est majoré lorsque le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté. C'est-à-dire lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste sans que votre médecin traitant ne vous l'ait indiqué.
Exemple : dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la sécurité sociale vous rembourse 70 % pour la consultation d'un médecin traitant, alors qu'en dehors du parcours de soins, elle ne vous rembourse que 30 %.
Cette majoration du ticket modérateur n'est pas prise en charge par la mutuelle.
Cependant, lorsqu'un infirmier exerçant en pratique avancée est amené à demander une consultation d'un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonné par le médecin traitant, la participation de l'assurée n'est pas majorée (décret n° 2019-835 du 12 août 2019).
À noter : le décret n° 2019-112 du 18 février 2019 crée une dérogation au parcours de soins pour les actes et les consultations de médecine préventive effectués dans les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé. Ainsi, le patient ne se verra pas appliquer la majoration en cas de non-respect du parcours de soins dans ce cadre.
Ticket modérateur : exceptions
Dans certains cas, les assurés n'ont pas à prendre à leur charge le ticket modérateur :
- Pour les titulaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU complémentaire), le ticket modérateur est pris en charge par la Complémentaire santé solidaire.
- En cas de grossesse, l'assurance maternité prend en charge le ticket modérateur pour tous les examens obligatoires remboursés à partir du 6e mois.
- En cas d'accident du travail, le ticket modérateur est pris en charge par l'assurance maladie.
Bon à savoir : même en cas de tiers payant vous devez vous acquitter du ticket modérateur.
À noter : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).
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Remboursement des frais de santé
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