Mutuelle faibles revenus

Si la Sécurité sociale prend bien en charge les « pépins » de santé, le remboursement n’étant souvent que partiel, souscrire une mutuelle complémentaire est indispensable pour être remboursé correctement de ses frais de soins courants : consultations, optique, dentaire, etc.

Le prix d’une mutuelle étant assez élevé, et certains n’ayant même pas accès à un régime de Sécurité sociale, l’État a donc mis en place différentes aides pour ceux qui ont de faibles revenus. Ces aides constituent, pour les plus défavorisés, une sorte de mutuelle pour les faibles revenus.

pagesjaunes fait le point sur les 3 dispositifs différents mis en place et accessibles en fonction des revenus de chaque bénéficiaire.

Protection universelle maladie (PUMa) en cas de faibles revenus

Mise en œuvre depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMa) a remplacé la CMU (Couverture Maladie Universelle) .

Elle est destinée à prendre en charge les frais de santé des personnes travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière et qui ne disposent d’aucune couverture maladie obligatoire.

PUMa : un droit à l’accès aux soins

En instaurant le principe d’universalité des soins pour toutes les personnes résidant de manière stable et régulière dans le pays, elle assure la continuité de l’accès aux soins pour tous.

PUMa : une garantie limitée qui laisse une part des soins à charge

Comme tous les autres régimes d’assurance maladie, la PUMa est basée sur le tarif de convention de Sécurité sociale et laisse à la charge du bénéficiaire le ticket modérateur.

Dès lors, la souscription d’une complémentaire santé sera donc indispensable pour couvrir (totalement ou partiellement) les frais restant à votre charge.

Complémentaire santé solidaire (ex-Couverture maladie universelle complémentaire, CMU-C)

Le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). Cette complémentaire santé est gratuite pour les personnes qui étaient éligibles à la CMU-C et soumise à participation financière pour celles qui étaient éligibles à l’ACS. La Complémentaire santé solidaire est la véritable complémentaire santé des bénéficiaires de la PUMa.

Ce que couvre la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C)

La Complémentaire santé solidaire reprend le principe et le fonctionnement de la CMU-C : les droits restent les mêmes. Elle donne droit à la prise en charge du ticket modérateur, du forfait hospitalier et assure le remboursement des dépenses de santé à 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

La Complémentaire santé solidaire garantit également :

• une prise en charge forfaitaire en soins dentaires et dépenses d’optique et audition (lunettes, prothèses auditives) ;
• la mise en place d’un système qui évite au bénéficiaire l’avance des frais (tiers payant) ;
• l’exonération de la participation de 1 € par consultation médicale ;
• l’interdiction pour les professionnels de santé d’appliquer des dépassements d’honoraires.

Conditions d’accès à la Complémentaire santé solidaire

L’accès en est réservé aux personnes qui, outre une résidence stable et régulière dans le pays, ont des faibles revenus ne dépassant pas un certain plafond, modulé en fonction de la composition du foyer.

Pour 2023, le plafond annuel pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière (ex-CMC-C) est de 9 719 € pour une personne seule.

Le site ameli.fr propose un simulateur de droits à la complémentaire santé solidaire, qui permet de déterminer ses droits à la CSS selon sa situation et ses ressources.

La transformation de la CMU-C en Complémentaire santé solidaire ne change rien pour les bénéficiaires de la CMU-C. En effet, les conditions d’obtention de la Complémentaire santé solidaire sont les mêmes que celles requises pour obtenir la CMU-C. La demande d’attribution de Complémentaire santé solidaire doit être renouvelée chaque année (2 mois avant la date de fin des droits).

Le bénéfice de la CSS est ouvert aux enfants mineurs du foyer d’un demandeur et permet aux autres membres d’un foyer de continuer à être couverts par cette protection au décès du bénéficiaire. En outre, un enfant majeur intégrant le foyer de son parent qui dispose d’un contrat de CSS en cours peut devenir un ayant-droit du demandeur principal (décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021).

La loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 a amélioré les conditions d’accès à la CSS :

• Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la complémentaire santé solidaire (sauf opposition expresse).
• Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l’ASPA qui n’ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).

Complémentaire santé solidaire (ex-Aide à la complémentaire santé, ACS)

L’ACS était le 3e niveau d’aide mis en place à destination des personnes dont les revenus étaient légèrement supérieurs au plafond d’attribution de la CMU-C. Elle était destinée à leur faciliter l’accès à une complémentaire santé.

Elle consistait en l’attribution au bénéficiaire d’un chèque lui permettant de régler tout ou partie de la cotisation du contrat complémentaire santé souscrit auprès d’un organisme agréé.

Accessible selon les revenus et l’âge du bénéficiaire, son montant variait de 100 € pour un jeune de 16 ans à 550 € par an pour une personne de 60 ans et plus.

Depuis le 1er novembre 2019, l’ACS est remplacée par la Complémentaire santé solidaire avec participation financière. Les droits sont les mêmes que ceux accordés aux personnes qui pouvaient bénéficier de la CMU-C. En effet, la couverture santé de la Complémentaire santé solidaire est identique pour l’ensemble des bénéficiaires (avec ou sans participation financière). En 2023, elle est accessible aux personnes dont les ressources sont inférieures à 13 120 € (pour une personne).

Le montant de la participation financière varie en fonction de l’âge de l’assuré :

La suppression de l’ACS a été progressive. Les contrats ACS ne peuvent plus être souscrits depuis le 1er novembre 2019. Toutefois, les contrats en cours à cette date ont pu courir jusqu’à leur terme. Les attestations-chèque ACS en cours de validité, qui n’avaient pas été utilisées avant le 1er novembre 2019, restaient valables. Elles donnaient droit à la Complémentaire santé solidaire. Les derniers contrats ACS ont été souscrits fin octobre 2019.

Si votre organisme complémentaire figurait sur la liste des organismes participants à la CSS, vous pouviez demander à bénéficier de la Complémentaire santé solidaire sans attendre la fin de votre contrat ACS.