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Certaines mutuelles santé proposent des offres « à la carte » permettant aux assurés de choisir librement les remboursements qui leur conviennent. L’avantage de ces formules santé à la carte est de mettre à la disposition des assurés une offre adaptée à leurs besoins et à leur budget. Certaines formules modulaires présentent des garanties « renforcées » sur tel ou tel risque afin de ne pas devoir monter en gamme sur la totalité de la complémentaire.
Voyons comment fonctionnent les mutuelles santé à la carte et comment vérifier le rapport entre la cotisation payée et la prestation proposée.
Principe de fonctionnement des mutuelles santé à la carte
Pourquoi souscrire à une garantie dentaire si vos dents sont impeccables ? Pourquoi payer pour une garantie "optique" si vous avez une vue parfaite ? C’est afin de répondre à ce type de situations que les assurances santé à la carte ont été créées.
Des garanties adaptées à vos besoins
Dans la plupart des cas, elles couvrent le souscripteur contre les risques de base incontournables et lui laissent le choix de greffer des options sur ce socle de base en fonction de ses besoins.
Ces modules (aussi appelés packs ou renforts) peuvent eux-mêmes être divisés en plusieurs niveaux. Ainsi, un assuré qui choisit une garantie optique ou dentaire aura le choix entre plusieurs niveaux de couverture, pour lui comme pour sa famille. Il pourra, par exemple, bénéficier de remboursements plus élevés sur les dents de devant, très visibles, et dont la restauration nécessite l’emploi de matériaux esthétiques plus onéreux que dans le cas des molaires.
Opter pour ce type de contrat nécessite d'évaluer la santé de chacun des membres de la cellule familiale, d'en déterminer les risques et les dépenses prévisibles à court et moyen terme.
Bon à savoir : dans certains cas, il peut être plus intéressant de prendre différentes mutuelles à la carte pour couvrir plusieurs membres d’une famille qu’un contrat haut de gamme destiné à les protéger « globalement ».
Des garanties adaptées à votre budget
Ces solutions « packagées » permettant donc d’éliminer les couvertures superflues et les coûts inutiles.
En résumé, si elles permettent de :
- garantir les postes indispensables ;
- moduler le niveau de garanties à l’intérieur de ces postes ;
elles exigent aussi de :
- faire évoluer les protections choisies en fonction de ses besoins (évolution professionnelle, naissance, prise d’âge, apparition de nouvelles pathologies exigeant des soins spécifiques, etc.) ;
- analyser régulièrement les risques particuliers à chaque membre de la famille et adapter les garanties à l'évolution constatée.
Mutuelle santé à la carte : rapport cotisation/prestation
Bien qu’offrant de nombreux avantages liés à leur modularité, les mutuelles santé à la carte ne sont pour autant une panacée, car le prix à payer pour disposer de plusieurs protections performantes fait grimper la facture.
Un coût à surveiller
Le rapport entre le montant de la cotisation finale et celui des prestations doit être évalué avec soin, par exemple en composant son propre panier de soin idéal, puis en confrontant les propositions tarifaires des mutuelles grâce à un comparateur en ligne.
Pour apprécier le niveau des soins, une bonne méthode consiste à recenser les garanties socles des complémentaires ANI et à voir comment les garanties à la carte se situent vis-à-vis de ce panier de soins réglementaire.
Rappel : suite à l’accord national interprofessionnel (ANI) de janvier 2013, tous les salariés bénéficient d’une complémentaire santé via leur entreprise depuis le 1er janvier 2016. L'entreprise doit financer au moins 50 % du panier de soins minimal imposé par la loi.
Bon à savoir : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.
Ticket modérateur
Les contrats ANI prévoient l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire.
Hospitalisation
Il est prévu une prise en charge à 100 %, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier qui correspond aux frais d'hébergement d'un séjour (chambre et repas) soit 20 € par jour à l'hôpital ou à la clinique, et 15 € pour les séjours en psychiatrie (arrêté du 20 juin 2019). Les garanties à la carte peuvent inclure la prise en charge d’une chambre individuelle dans une fourchette de 50 à 132 €/jour ainsi que le versement d’indemnités journalières (généralement plafonnées à 150 €/jour).
Dentaire
La prise en charge s'élève à 125 % au moins de la base de remboursement y compris la Sécurité sociale. Dans le cadre des contrats à la carte, les soins dentaires peuvent être remboursés entre 125 et 450 % de la base de remboursement et l'orthodontie de 200 à 550 % pour les prestations remboursées par la Sécurité sociale.
Optique
Les dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, sont remboursés à hauteur de 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 € minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).
Mutuelle à la carte: une possible solution si vous avez besoin d'une sur-complémentaire
Si vous êtes salarié et que le contrat de groupe souscrit par votre employeur ne vous semble par vous apporter des garanties suffisantes, la souscription d'un contrat intervenant comme sur-complémentaire (c'est-à-dire en 3e niveau après le remboursement de la Sécurité sociale et celui de la mutuelle d'entreprise) et comportant les renforts de garanties souhaités peut être la solution. À vous de trouver le bon contrat parmi les différentes offres disponibles sur le marché.