Les garanties proposées par la mutuelle sont, avec le niveau de couverture, l'un des deux critères importants pour bien choisir votre mutuelle.
Les garanties d'une mutuelle correspondent à la prestation couverte par votre contrat : garantie frais dentaires, garantie frais d'hospitalisation, garantie frais d'optique. C'est souvent sur ces dépenses que les contrats feront la différence.
Les garanties de base sont les mêmes pour tous les contrats d'assurance mutuelle. Ce sont les garanties optionnelles qui vous feront pencher pour l'un ou l'autre contrat. Il est donc essentiel de prendre le temps de les comparer.
Garanties des mutuelles : les mêmes pour tous les contrats d'assurance
Les garanties mutuelle de base sont quasiment les mêmes d'une mutuelle à l'autre. Ce qui change, ce sont les montants remboursés (niveaux de couverture).
Rappelons que les contrats mutuelle complémentaire santé se basent sur le décompte des prestations servies par la Sécurité sociale. Elles se réfèrent toujours au tarif conventionnel (ou TC, appelé également Base de remboursement ou BR).
L'organisme complémentaire (mutuelle ou assurance) interviendra pour prendre en charge le ticket modérateur laissé à la charge de l'assuré social, ceci dans la limite prévue par son contrat.
Il peut également prendre en charge la participation forfaitaire de 24 € qui se substitue au ticket modérateur pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
Selon les contrats et les garanties entrant en jeu, le remboursement s'effectuera en pourcentage de la base de remboursement (exemple 100 % du tarif conventionnel) ou en forfait exprimé en euros (jusqu'à maximum x €). Certaines garanties pourront fonctionner sur la base d'un mix des deux systèmes (exemple en prothèses dentaires ou en optique : 225 % TC + 100 €).
Bon à savoir : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.
L'assurance complémentaire santé ou la mutuelle vous garantit en général le remboursement de toute ou partie des frais pour la maladie, la maternité ou les accidents :
- les consultations médicales (généralistes ou spécialistes) ;
- les frais d'hospitalisation : chirurgie, forfait journalier, etc. ;
- les médicaments ;
- les analyses biologiques ;
- l'optique : montures, verres, lentilles, etc. ;
- les soins dentaires ;
- les prothèses dentaires et orthodontie ;
- les actes médicaux (kinésithérapeutes, soins infirmiers, orthophonistes, etc.);
- l'orthopédie ;
- les prothèses autres que dentaires (auditives, etc.) ;
- les cures thermales ;
- des services d'assistances santé ;
- le service du tiers payant (ce qui vous permet de ne pas faire l'avance des frais).
Tant que vous payez vos cotisations, vous êtes couvert et ce, le plus souvent, dès la souscription de votre contrat.
Bon à savoir : à partir du 1er juillet 2016, les professionnels de santé pouvaient appliquer le tiers payant, pour la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, aux femmes enceintes et aux patients atteints d'une affection longue durée. La généralisation du tiers payant, initialement prévue au 30 novembre 2017, avait été reportée à fin 2019, selon un communiqué de la ministre des Solidarités et de la Santé. Il est aujourd'hui généralisé.
Les garanties supplémentaires des mutuelles
Les garanties supplémentaires pèsent fortement dans la balance pour votre choix de contrat mutuelle.
Certaines mutuelles accordent des garanties supplémentaires :
- prime pour la naissance d'un enfant ;
- prévoyance : garantie invalidité (versement d'un capital ou d'une rente) ou incapacité temporaire (indemnités journalières) ;
- assistance : conseils (téléphonique), aide-ménagère, rapatriement, garde d'animaux, etc. ;
- forfait obsèques ;
- remboursement d'actes de « médecines » non encore reconnues par la Sécurité sociale : ostéopathe, acupuncture, etc. ;
- remboursement de chirurgie de la vision ;
- remboursement de prothèses dentaires hors nomenclatures (implant par exemple).
À noter : un dispositif de remboursement de 4 consultations chez un psychologue a été mis en place par la Fédération française de l’assurance, en accord avec la Mutualité française et les institutions de prévoyance. Le remboursement est effectué par les mutuelles, dans la limite de 60 € par séance et par bénéficiaire. Ce dispositif concerne les consultations ayant lieu entre le 21 mars 2021 et le 31 décembre 2021.
Garanties des mutuelles : un contrat responsable
Les contrats de mutuelle dits responsables doivent respecter certaines obligations en matière de garanties. Les conditions de prise en charge concernent : les consultations, les médicaments, les frais hospitaliers, les frais d'optique et les frais dentaires.
| Types de frais | Prise en charge obligatoire | Limite de prise en charge |
|---|---|---|
| Consultations |
Ticket modérateur. |
|
| Médicaments | Ticket modérateur pour les médicaments à SMR majeur. | Pas de prise en charge de la franchise. |
| Frais hospitaliers |
|
Prise en charge limitée à 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins n'adhérant pas à l'OPTAM (ex-contrat d’accès aux soins). |
| Frais d'optique |
Ticket modérateur. Totalité du reste à charge sur certains équipements du « 100 % Santé ». |
|
| Frais dentaires |
Ticket modérateur. Totalité du reste à charge sur certaines prothèses du « 100 % Santé ». |
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Bon à savoir : dans le cadre de la réforme 100 % Santé issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le cahier des charges des contrats responsables a été modifié : il n'y a aucun reste à charge pour certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.
Article
Le contrat mutuelle et les garanties des mutuelles
Avant de signer votre contrat, il est important de vérifier les points suivants :
- les exclusions (exemple : votre contrat couvre-t-il les médecines douces ? Si oui, dans quelles limites ?) ;
- les délais de carence : période pendant laquelle les frais ne sont pas pris en charge (variable de 3 à 12 mois) ;
- la limitation de certains remboursements dans le temps ou plafonnés (par exemple en prothèses dentaires, y-a-t-il un plafond annuel ? Les implants sont-il pris en charge ? dans quelle limite, etc.) ;
- les dépassements d'honoraires sont-ils remboursés ? Dans quelle limite ?
- en cas d'hospitalisation, les frais de séjour sont-ils pris en charge dans les établissements non conventionnés ?
- la chambre particulière est-elle prise en charge ? Dans quelle limite et pour quelle durée maximum ?
- votre contrat vous donne-t-il accès à un réseau de professionnels de santé ? Lequel ?
Aussi dans la rubrique :
Mutuelle santé individuelle
Sommaire
- Choix de la mutuelle
- A qui s'adresser ?
- Personnes concernées
- Coût de la mutuelle
- Options de soins proposées par la mutuelle
- Délais de carence
- Remboursements des soins
- Respect du parcours de soins coordonnés
- Résiliation de la complémentaire santé
- LItiges avec sa mutuelle