Vous êtes en conflit avec votre mutuelle qui ne souhaite plus assurer les remboursements prévus par le contrat. Il est même question d’une rupture. Voici vos possibilités en cas de litige avec votre mutuelle.
La mutuelle et ses prestations
L’assurance mutuelle est souscrite auprès d’un organisme qui procède au remboursement des dépenses de santé non couvertes par l’assurance maladie (ou sécurité sociale). On l’appelle aussi complémentaire santé.
De nombreux professionnels proposent des complémentaires santé : les compagnies de mutuelle, les organismes d’assurance, les établissements bancaires ou encore les instituts de prévoyance.
Elle peut prendre en charge des frais partiellement remboursés par le régime de droit commun. Elle couvre aussi parfois des actes exclus par l’assurance maladie.
Exemple : beaucoup de complémentaires santé prennent en charge les prestations d’ostéopathie (non remboursées par l’assurance maladie) à hauteur d’une somme maximale (35 ou 40 € par séance). Le bénéficiaire est alors remboursé à cette hauteur, le reste demeurant à sa charge.
Elle fonctionne, comme toute assurance, avec des plafonds de prise en charge (estimés en pourcentage) et des exclusions de garantie.
Les modalités de prise en charge varient d’un contrat à l’autre, en fonction de la prime versée chaque mois. Plus la cotisation est élevée, plus la prise en charge l’est également.
Mutuelle : litiges éventuels
Une mutuelle peut refuser de prendre en charge le remboursement de prestations de santé pour diverses raisons. Parmi elles, on peut relever :
- l’échéance du contrat souscrit et non renouvelé. Tout se joue alors sur la date de la prestation médicale effectuée ;
- la survenue d’un acte médical en période de carence (acte non couvert sur une période donnée à compter de la souscription) ;
- un litige portant sur le montant remboursable du soin, suivant le plafond de prise en charge établi par prestation ;
- la prise en charge ou non de l’acte médical (exclusion de garantie) et son remboursement total ou partiel.
À la réception de la lettre de votre mutuelle vous informant du refus de prise en charge (ou de son caractère partiel), le premier réflexe est de consulter le contrat de souscription d’assurance et le tableau répertoriant les actes couverts par l’organisme.
Recours en cas de litige avec une mutuelle
En cas de litige, vous avez trois possibilités.
La résolution à l’amiable
Vous pouvez trouver un accord avec votre mutuelle sur une prise en charge au moins partielle. Si vous vous apercevez que l’organisme est réellement en droit de vous refuser le remboursement, il vous faudra trouver des arguments forts, comme par exemple un défaut d’information de sa part (et il faudrait pouvoir le prouver). En tout état de cause, il est toujours utile d’engager des pourparlers et de tenter une négociation.
L’appel au médiateur de la mutuelle ou médiateur des assurances
La médiation est un mode de règlement amiable des litiges. Le médiateur est saisi par lettre recommandée avec accusé de réception lui exposant le contentieux avec pièces jointes. Il tranche en rendant un avis. L’organisme de mutuelle n’est pas juridiquement contraint de le suivre. Toutefois, dans les faits, il se range à sa position qui serait déterminante devant un juge.
La saisine d’une juridiction
C’est le tribunal judiciaire, ou sa chambre de proximité (pour un contentieux inférieur à 10 000 €) qui est compétent. Cette juridiction est saisie par assignation ou requête.