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Lorsque vous consultez un médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste, celui-ci vous facture des honoraires. Cependant, dans certains cas, vous pouvez être amenés à régler un dépassement d'honoraires.
Dépassement d'honoraires : définition
Le dépassement d'honoraires est un tarif établi par les médecins, au-dessus du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale.
Les professionnels de santé sont autorisés par la Sécurité sociale à pratiquer des dépassements d'honoraires sous certaines conditions.
C'est ainsi que l'on distingue trois catégories de médecins.
Les médecins du secteur 1 qui respectent le tarif conventionné de la Sécurité sociale
Ce secteur 1 regroupe les médecins qui appliquent le tarif fixé par la Sécurité sociale. Il s'agit de la grande majorité des généralistes et la majorité des spécialistes.
Le tarif conventionné d'un médecin généraliste est fixé à 25 €. Sur ce montant, la Sécurité sociale vous rembourse à 70 %, c'est à dire 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire, soit 16,50 €).
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Les médecins conventionnés du secteur 2 ou secteur conventionné à honoraires libres
Les médecins du secteur 2 sont libres de fixer le montant de leurs honoraires dans une certaine limite. Il s'agit donc des médecins autorisés à appliquer des honoraires libres (souvent d'anciens chefs de clinique) et qui peuvent pratiquer des dépassement d'honoraires "avec tact et mesure". Ces dépassements ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Le tableau ci-dessous résume les honoraires des médecins généralistes et spécialistes conventionnés en secteur 1 et en secteur 2.
|
Médecin consulté |
Secteur conventionnel |
Tarif |
Base de remboursement |
Taux du remboursement |
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 | 25,00 € | 25,00 € | 70 % |
| Secteur 2 | Honoraires libres | 23,00 € | 70 % | |
|
Spécialiste |
Secteur 1 | 25,00 € | 25,00 € | 70 % |
| Secteur 2 |
Honoraires libres |
23,00 € |
70 % |
|
|
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue |
Secteur 1 | 39,70 € | 39,70 € | 70 % |
| Secteur 2 |
Honoraires libres |
37,00 € |
70 % |
|
|
Cardiologue |
Secteur 1 | 25,00 € | 25,00 € | 70 % |
| Secteur 2 |
Honoraires libres |
23,00 € |
70 % |
Les médecins non conventionnés du secteur 3, qui définissent leurs propres tarifs.
Ces médecins (qui représentent moins de 1 % des praticiens) qui exercent hors convention fixent librement leurs honoraires. Généralement, ces médecins optent pour le secteur 3 en raison de leur notoriété dans une spécialité (ou leur spécificité à traiter des pathologies spécifiques – maladie orpheline par exemple).
La Sécurité sociale ne rembourse l'assuré que sur la base d'un tarif d'autorité fixé à 16 % de la base de remboursement (soit 3,68 €) sur lesquels vous serez remboursé à 70 %, soit 2,58 €. Dans tous les cas, le dépassement d'honoraires n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Bon à savoir : en cas de dépassement d'honoraires supérieurs à 70 €, le médecin doit informer le patient par écrit, avant l'exécution des actes, sur le montant des actes et des dépassements. En cas de dépassement inférieur à 70 €, ou d'acte à réaliser lors d'un prochain rendez-vous, le médecin doit informer le patient sur les montants et modalités de prise en charge des actes. Avant de consulter un médecin, il est donc important de savoir s'il est conventionné ou non et s'il pratique des dépassements d'honoraires. Pour cela, consultez votre Caisse d'assurance maladie. Une prise en charge du dépassement d'honoraires pratiqué est parfois possible au titre de votre complémentaire santé en fonction de la formule souscrite (exclue dans les formules de base).
Encadrement du dépassement d'honoraires : l'OPTAM (ex contrat d’accès aux soins)
L'avenant n° 8 à la Convention médicale publié au Journal officiel du 6 décembre 2012 avait mis en place le contrat d'accès aux soins (CAS). Depuis 2017, celui-ci est remplacé par l'OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et l'OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique).
Ces dispositifs sont basés sur l'adhésion volontaire des praticiens. En adhérant, ceux-ci s'engagent à :
- respecter un taux moyen de dépassement ;
- réaliser une partie de leurs actes au tarif conventionné.
En contrepartie, les praticiens bénéficient d'une prime et sont payés plus rapidement.
Un dépassement d'honoraires illégal ou abusif (c'est-à-dire« excédant le tact et la mesure ») par un médecin est soumis à sanction sans conciliation (décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020).
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