Si un patient n’a pas déclaré de médecin traitant, ou s’il consulte un praticien sans avoir été orienté vers lui par son médecin traitant, il se trouve hors du parcours de soins coordonnés.
En ce cas, la Sécurité sociale ne remboursera que 30 % du tarif de base (contre 70 % en temps normal) des consultations.
Pour sa part, la complémentaire santé ne comblera pas cette hausse du ticket modérateur, c’est-à-dire la part restant à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie.
Les situations du remboursement hors parcours de soins
Les patients sont libres de déclarer ou non un médecin traitant et d’intégrer ou pas le parcours de soins coordonnés. Si ce parcours n’est pas respecté, le patient est moins bien remboursé.
Un assuré social est considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés s’il n’a pas déclaré de médecin traitant ; ou s’il consulte un autre professionnel de santé sans que son médecin traitant l’ait orienté vers ce dernier.
Il existe des exceptions au parcours de soins coordonnés, pour les actes et soins suivants :
- dépistages organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
- interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
- soins lors d’une hospitalisation du secteur privé ou public ;
- soins effectués dans le cadre d’une urgence ;
- soins palliatifs ;
- expertises ;
- soins à l’étranger ;
- actes anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction pour étude) ;
- actes et consultations de médecine préventive effectués dans les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (décret n° 2019-112 du 18 février 2019).
De même, il n’y aura pas de majoration du ticket modérateur si le patient consulte directement un des spécialistes suivants : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires, biologistes, pharmacie, transporteurs sanitaires, fournisseurs d’appareillages (opticiens, etc.).
Remboursement hors parcours de soins et assurance maladie
Le montant remboursé par l’assurance maladie (Sécurité sociale) dépend de 2 paramètres : la base et le taux de remboursement.
La base de remboursement de l’assurance maladie
Elle varie en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de la liberté de ses honoraires (secteur 1 ou 2). Elle est plus faible hors parcours.
Le taux de remboursement de l’assurance maladie
Il est de 70 % dans le cadre du parcours, mais seulement de 30 % hors parcours de soins. En conséquence, le montant du ticket modérateur (la part due par le patient après le remboursement de l’assurance maladie) hors parcours de soins est fortement majoré selon le type de consultation.
Mutuelles et remboursement hors parcours de soins
Le fait qu’un patient se place hors parcours entraîne une hausse du ticket modérateur et donc l’augmentation du « reste à charge » ( à la charge de l’assuré social après remboursements de la Sécurité sociale, de la complémentaire santé et d’une sur-complémentaire éventuelle).
Hors parcours de soins, la mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l’assurance maladie. En effet, la mutuelle considère que l’assurance maladie a indemnisé le patient sur la base de 70 % même si le taux effectif de remboursement n’est que de 30 %. Elle ne couvrira pas cette différence.