[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Gan]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : demande de résiliation du
contrat de complémentaire santé n° [numéro
du contrat]
Lettre recommandée avec AR
Madame, Monsieur,
Je vous informe par ce courrier que
je souhaite résilier ma complémentaire santé,
contrat n° [numéro
du contrat].
En cas de résiliation motivée (contrat de moins d'un an) :
La possibilité de résilier
mon contrat m'est donnée par :
Choisir le motif parmi les suivants :
- changement de situation suivant : [indiquer
le changement justifiant la résiliation]
entraînant une modification des risques assurés au
titre de la complémentaire santé.
votre
refus de diminuer mes cotisations suite à une diminution de
mes risques.
la
résiliation de votre part de mon contrat n° [numéro
du contrat] après un sinistre.
la
non-acceptation de la modification de mon contrat.
Vous trouverez donc ci-joint les
justificatifs correspondant au motif de ma demande de résiliation.
En cas de résiliation sans motif d'un contrat de plus d'un an :
Ce contrat ayant été souscrit il y a plus d'un an, la résiliation effectuée en application de l'article L. 113-15-2 du Code des assurances, prendra effet un mois après la réception de la présente.
Vous remerciant, par avance
d'accueillir favorablement la présente demande, veuillez
agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations
distinguées.
[Signature]