Lorsqu'un accident ou une maladie entraîne l'hospitalisation de l'un de ses membres, c'est parfois toutes les finances d'une famille qui s'en trouvent déséquilibrées. Certes, la Sécurité sociale assure le remboursement partiel des frais d'hospitalisation, qui peut être complété par un remboursement par la mutuelle.
PagesJaunes fait le point sur le fonctionnement de cette prise en charge, les frais restant à charge et les conditions dans lesquelles ceux-ci peuvent être remboursés par une mutuelle.
Frais hospitalisation : quelle prise en charge ?
La Sécurité sociale prend en charge les frais d'hospitalisation dans un hôpital ou une clinique conventionnée à hauteur de 80 % des tarifs conventionnés, et même à 100 % dans certains cas.
Frais de prise en charge
La Sécurité sociale prend en charge tous les frais d'hospitalisation à l'exception :
- du ticket modérateur, qui comprend :
- 20 % des frais d'hospitalisation ;
- le forfait journalier de 20 € (15 € en psychiatrie) qui représente une partie des frais d'hébergement et d'entretien à charge du patient en cas d'hospitalisation (arrêté du 20 juin 2019) ;
- du ticket modérateur des frais de transport, qui correspond à 35 % des frais ;
- de la participation forfaitaire de 24 € par hospitalisation pour tous les actes médicaux de 120 € et plus ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
- des suppléments de confort (chambre particulière, télévision, téléphone, Internet, etc.) ;
- des dépassements d'honoraires.
Prise en charge à 100 %
Dans certains cas, la Sécurité sociale peut prendre en charge 100 % des frais d'hospitalisation :
- hospitalisation de plus de 30 jours consécutifs ;
- hospitalisation en cas de grossesse :
- au cours des 4 derniers mois de la grossesse ;
- pour l'accouchement ;
- pendant 12 jours après l'accouchement ;
- hospitalisation d'un nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance ;
- hospitalisation d'un mineur suite à des sévices sexuels ;
- hospitalisation suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
- affection de longue durée ;
- patient victime d'acte de terrorisme ;
- patient bénéficiaire :
- d'une rente pour accident de travail avec un taux d'incapacité d'au moins 66,66 % ;
- d'une pension d'invalidité, pension vieillesse, pension militaire ;
- de l'aide médicale de l'État (pour les étrangers qui ne peuvent pas bénéficier de protection universelle maladie) ;
- du régime d'Alsace-Moselle ;
- de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU complémentaire).
Seuls la participation forfaitaire et les suppléments de confort personnel sont alors à la charge du patient hospitalisé.
Important : la loi n° 2020-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020 a instauré à compter du 1er janvier 2021 un délai de carence de 9 mois pour les soins non urgents des bénéficiaires adultes de l’AME.
À noter : l'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que le remboursement par l'assurance maladie de certaines prestations d'assurance maladie, de maternité ou d'invalidité peut être subordonné à un accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. Le décret n° 2018-557 du 30 juin 2018 fixe à 15 jours, ou à 21 jours pour les cas qui le nécessitent, le délai à l'issue duquel l'absence de réponse du service du contrôle médical vaut accord implicite.
Frais hospitalisation : quel coût ?
Il est difficile et délicat de donner une estimation du coût moyen d'une hospitalisation en France, faute de chiffres suffisamment précis et récents, d'une part, et au regard des différences de tarifs pratiqués entre public et privé, d'autre part, mais également en raison des disparités constatées en fonction de la spécialisation du service (médecine, chirurgie, soins intensifs, etc.).
Néanmoins, voici quelques points résultants d'exemples ou d'études déjà anciens :
- ainsi le reste à charge d'un patient ayant été hospitalisé 5 jours en chambre particulière dans un service de chirurgie d'une clinique, s'élevait à 2 233 € sur un coût global de 6 579 € (soit presque 34 % du total) - chiffres de 2010 (le reste à charge n'ayant fait que se creuser, notamment du fait de l'augmentation du forfait hospitalier journalier et de la hausse de tarif des chambres particulières dont le coût moyen était estimé à 55 €/jour en 2013) ;
- une étude de l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, publiée en 2013, estimait la somme moyenne restant à la charge du patient suite à une hospitalisation à 26 € par séjour, après intervention de sa couverture complémentaire santé. En revanche, pour le patient ne disposant de complémentaire santé, le reste à charge était supérieur à 500 € .
Le total du reste à charge après intervention de la Sécurité sociale représentant le ticket modérateur de 20 %, le supplément pour chambre particulière, les dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, les honoraires des autres praticiens, les frais d'imagerie médicale et d'examen, les médicaments, etc.
Frais hospitalisation : comment être remboursé ?
Pour que les frais d'hospitalisation soient remboursés par la Sécurité sociale, le patient doit déclarer son hospitalisation à sa caisse d'assurance maladie. Pour cela, il doit envoyer dans les 48 heures le bulletin d'hospitalisation qui lui a été remis à son arrivée.
En cas d'arrêt de travail, ce bulletin d'hospitalisation sert également pour le versement des indemnités journalières. Après l'hospitalisation, le patient doit envoyer le bon de sortie délivré par l'hôpital.
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Mutuelle santé individuelle
Sommaire
- Choix de la mutuelle
- A qui s'adresser ?
- Personnes concernées
- Coût de la mutuelle
- Options de soins proposées par la mutuelle
- Délais de carence
- Remboursements des soins
- Respect du parcours de soins coordonnés
- Résiliation de la complémentaire santé
- LItiges avec sa mutuelle