[Nom
& prénom]
[Adresse]
[GMF]
[Adresse]
Le [date]
Lettre recommandée avec AR
Objet : Demande de résiliation du contrat
de complémentaire santé n° [numéro du
contrat]
Madame, Monsieur,
Je vous informe par ce courrier que je souhaite
résilier ma complémentaire santé, contrat n° [numéro
du contrat].
En cas de résiliation motivée (contrat de moins d'un an) :
La possibilité de résilier mon contrat m'est
donnée par :
Choisir le motif parmi les suivants :
l'adhésion à un contrat de
santé de groupe obligatoire via mon employeur.
le bénéfice de
la Complémentaire santé solidaire.
l'augmentation de ma
cotisation suite au changement de mon lieu de résidence/de mon
régime obligatoire.
- mon changement de régime de sécurité sociale vers un régime non prévu par mon contrat.
- mon déménagement hors de France/dans les DOM.
- une baisse de mes garanties
n'ayant pas un caractère législatif ou réglementaire.
En cas de résiliation sans motif d'un contrat de plus d'un an :
Ce contrat ayant été souscrit il y a plus d'un an, la résiliation effectuée en application de l'article L. 113-15-2 du Code des assurances, prendra effet un mois après la réception de la présente.
Vous trouverez donc ci-joint les justificatifs
correspondant au motif de ma demande de résiliation.
Vous remerciant, par avance d'accueillir
favorablement la présente demande, veuillez agréer, Madame,
Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]