Remboursement médecin

Le remboursement est différent selon le médecin consulté et selon si le parcours coordonné est respecté ou non.

Les assurés et ayants droit doivent choisir et déclarer un médecin traitant auprès de leur caisse d’Assurance maladie. Cette obligation concernait toutes les personnes à partir de 16 ans.

La loi de modernisation du système de santé, publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016, a cependant étendu cette obligation à tous les enfants entre 0 et 16 ans.

Ce médecin coordonne leurs soins, et leur recommande un autre médecin ou un spécialiste lorsqu’il ne peut pas traiter le problème de santé du patient.

Le remboursement des honoraires du médecin pour la consultation varie en fonction de deux critères : le parcours de soins coordonnés est respecté ou non ; le médecin est conventionné ou non.

Convention et secteur conventionné lors du remboursement du médecin

En France une convention liant les médecins et la Sécurité sociale détermine les honoraires pratiqués par généralistes et spécialistes. Elle répartit les médecins en 3 secteurs.

Le secteur 1

Il regroupe les médecins pratiquant le tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Ce tarif prévoit un remboursement à 70 % des honoraires perçus; les 30 % restant étant mis à la charge de l’assuré social (c’est ce que l’on appelle le « ticket modérateur ») ou sont pris en charge par les contrats « complémentaire santé » pour ceux qui en ont souscrit un.

Le secteur 2 ou « secteur conventionné à honoraires libres »

Ce secteur englobe les médecins qui, au vu de leur expérience et de leur qualification professionnelle, sont autorisés à pratiquer des honoraires libres, et donc des dépassements d’honoraires (« avec tact et mesure » dit la loi).

Ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale qui se limite au tarif conventionnel. Les patients disposant d’un contrat « Complémentaire santé », pourront, dans la limite des garanties accordées par leur contrat, voir ces dépassements d’honoraires pris en charge en tout ou partie (selon les formules de garanties) par leur organisme assureur (qu’il s’agisse d’un institut de prévoyance, d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance).

Le secteur 3 ou « hors convention »

Un nombre restreint de médecins (généralement des sommités dans leur discipline médicale) exercent sans convention avec la Sécurité sociale. Ces médecins pratiquent des honoraires totalement libres qu’ils fixent à leur gré.

Les honoraires de ces praticiens ne sont que très peu remboursés par la Sécurité sociale qui pratique à leur égard le « tarif d’autorité » correspondant à un forfait dérisoire eu égard au coût généralement élevé de ces consultations (le tarif d’autorité fixé par l’article L.162-5-10 du Code de la sécurité sociale varie en fonction de la zone géographique mais est très inférieur au tarif conventionnel).

Les titulaires de contrats complémentaires santé « haut de gamme » pourront généralement prétendre à une prise en charge plus ou moins complète des honoraires payés qui viendra compléter la somme versée par l’Assurance maladie au titre du tarif d’autorité.

Remboursement médecin : parcours de soins coordonnés

La Sécurité sociale rembourse les consultations d’un médecin ou d’un spécialiste avec un taux de remboursement de 70 % lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.

Cependant, le remboursement dépend aussi de la base de remboursement qui varie selon la spécialité du médecin consulté ou s’il s’agit ou non du médecin traitant ou d’un médecin recommandé par le médecin traitant (médecin correspondant).

Hors du parcours du remboursement médecin

Lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, le patient est moins bien remboursé, c’est-à-dire lorsque aucun médecin traitant n’a été déclaré ou qu’un médecin est consulté sans avoir été recommandé par le médecin traitant.

La Sécurité sociale rembourse alors les consultations avec un taux de 30 % uniquement. La base de remboursement du médecin varie ensuite selon le type de médecin consulté.

Le respect du parcours de soins coordonnés n’est cependant pas nécessaire pour la consultation d’un :

• médecin généraliste de remplacement ;
• ophtalmologue ;
• gynécologue ;
• chirurgien-dentiste ;
• sage-femme ;
• psychiatre.

Les consultations sont alors prises en charge comme dans le cadre du parcours de soins coordonnés.