Lorsqu’un assuré est malade, l’assurance sociale ne rembourse pas la totalité du coût de la maladie. Une partie reste à sa charge. C’est ce que l’on appelle les frais de santé.
Ces frais ne restent toutefois à la charge du patient que s’il n’a pas souscrit de complémentaire santé auprès d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance. Le point maintenant.
Frais de santé à la charge du patient
Au fil des ans, les frais restant à la charge des assurés se sont accumulés.
Franchise médicale
Elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 € par an.
Participation forfaitaire de 1 €
Elle concerne :
- les consultations ou actes réalisés par un médecin ;
- les examens radiologiques ;
- les analyses de biologie médicale.
Forfait hospitalier
Il correspond à la participation du patient aux frais d’hébergement hospitalier. Depuis le 1er janvier 2018 (arrêté du 20 juin 2019, venu remplacer un arrêté du 21 décembre 2017 annulé pour vice de forme par le Conseil d’État), il est :
- de 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
- de 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Il n’est pas appliqué en cas :
- d’hospitalisation d’un nourrisson dans les 30 jours suivant sa naissance,
- d’hospitalisation suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,
- d’hospitalisation à domicile.
Ticket modérateur
La partie des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré est appelée ticket modérateur. Son taux varie en fonction :
- des actes et médicaments ;
- de la situation du patient ;
- du respect (ou non) du parcours de soins coordonnés.
Pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.
Frais de santé et mutuelles
La plupart des frais de santé restant à la charge de l’assuré sont remboursés par les mutuelles. Le forfait hospitalier et le ticket modérateur sont généralement pris en charge en totalité.
Depuis le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés a accès à une couverture minimale de prévoyance complémentaire. Celle-ci couvre les les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
Les garanties minimales d’assurance complémentaire couvrent :
- l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés, qu’il s’agisse des consultations et des actes ou des prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire ;
- le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
- les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale, à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité ;
- les dépenses de frais d’optique, par période de 2 ans et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’un forfait de 100 € minimum pour les corrections simples et de 200 € minimum pour les corrections complexes.
Tiers payant et frais de santé
La généralisation progressive du tiers payant pour la part de l’assurance maladie, initialement programmée pour la fin de l’année 2017, avait été reportée à fin 2019, selon un communiqué de la ministre des Solidarités et de la santé.
- En général, la consultation d’un professionnel de santé occasionne un paiement immédiat. Dans un second temps, l’assurance maladie et la complémentaire santé remboursent les frais engagés (en totalité ou en partie).
- Avec le tiers payant, l’assuré social est dispensé de régler le professionnel de santé.
Deux cas de figure sont possibles :
- le tiers payant partiel, cas dans lequel l’assuré règle uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie (ticket modérateur) ;
- le tiers payant total (aucun frais n’est alors à payer).
En attendant sa généralisation, le tiers payant est déjà effectif déjà dans un certain nombre de cas. Les soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire profitent notamment du tiers payant total.