
Lorsqu'un assuré est malade, l’assurance sociale ne rembourse pas la totalité du coût de la maladie. Une partie reste à sa charge. C’est ce que l’on appelle les frais de santé.
Ces frais ne restent toutefois à la charge du patient que s’il n'a pas souscrit de complémentaire santé auprès d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance. Le point maintenant.
Frais de santé à la charge du patient
Au fil des ans, les frais restant à la charge des assurés se sont accumulés.
Franchise médicale
Elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 € par an.
À noter : cette franchise ne touche pas les médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni les actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni les transports d'urgence.
Participation forfaitaire de 1 €
Elle concerne :
- les consultations ou actes réalisés par un médecin ;
- les examens radiologiques ;
- les analyses de biologie médicale.
Bon à savoir : les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours échappent au versement de cette participation forfaitaire.
Forfait hospitalier
Il correspond à la participation du patient aux frais d'hébergement hospitalier. Depuis le 1er janvier 2018 (arrêté du 20 juin 2019, venu remplacer un arrêté du 21 décembre 2017 annulé pour vice de forme par le Conseil d’État), il est :
- de 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
- de 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
Il n'est pas appliqué en cas :
- d'hospitalisation d'un nourrisson dans les 30 jours suivant sa naissance,
- d'hospitalisation suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle,
- d'hospitalisation à domicile.
Ticket modérateur
La partie des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré est appelée ticket modérateur. Son taux varie en fonction :
- des actes et médicaments ;
- de la situation du patient ;
- du respect (ou non) du parcours de soins coordonnés.
Pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.
Frais de santé et mutuelles
La plupart des frais de santé restant à la charge de l’assuré sont remboursés par les mutuelles. Le forfait hospitalier et le ticket modérateur sont généralement pris en charge en totalité.
Bon à savoir : des sur-complémentaires santé peuvent s'ajouter à une mutuelle classique, par exemple afin d’obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires, notamment dans le cadre de consultations hors parcours de soins coordonnés.
À noter : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.
Depuis le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés a accès à une couverture minimale de prévoyance complémentaire. Celle-ci couvre les les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
Les garanties minimales d’assurance complémentaire couvrent :
- l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés, qu’il s’agisse des consultations et des actes ou des prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire ;
- le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
- les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale, à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité ;
- les dépenses de frais d’optique, par période de 2 ans et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’un forfait de 100 € minimum pour les corrections simples et de 200 € minimum pour les corrections complexes.
Bon à savoir : un dispositif de remboursement de 8 consultations chez un psychologue (dispositif « Mon Psy ») a été mis en place le 5 avril 2022 (décret n° 2022-195 du 17 février 2022). Dans le cadre de ce dispositif, les honoraires sont fixés à 30 € par séance et 40 € pour l'entretien de la première séance.
Tiers payant et frais de santé
La généralisation progressive du tiers payant pour la part de l'assurance maladie, initialement programmée pour la fin de l'année 2017, avait été reportée à fin 2019, selon un communiqué de la ministre des Solidarités et de la santé.
- En général, la consultation d’un professionnel de santé occasionne un paiement immédiat. Dans un second temps, l’assurance maladie et la complémentaire santé remboursent les frais engagés (en totalité ou en partie).
- Avec le tiers payant, l’assuré social est dispensé de régler le professionnel de santé.
Deux cas de figure sont possibles :
- le tiers payant partiel, cas dans lequel l’assuré règle uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance Maladie (ticket modérateur) ;
- le tiers payant total (aucun frais n’est alors à payer).
En attendant sa généralisation, le tiers payant est déjà effectif déjà dans un certain nombre de cas. Les soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire profitent notamment du tiers payant total.
Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Les demandes de CSS peuvent être effectuées en ligne via le compte ameli de l'assuré. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).
À noter : certaines complémentaires prévoient la prise en charge du tiers payant dans un certain nombre de cas : hospitalisation, achat de médicaments, actes de radiologie, etc. En revanche, le tiers payant ne fonctionne pas encore lors de la consultation d'un médecin de ville, à quelques exceptions près.