Mutuelle tiers payant

Sommaire

Voici une présentation générale du paiement par votre mutuelle du tiers payant.

Mutuelle tiers payant : principe

Le tiers payant (« tiers payant pharmaceutique » en pharmacie) vous permet de ne rien débourser pour certains de vos frais de santé : la part restant à votre charge, appelée ticket modérateur, est directement réglée par votre mutuelle tiers payant (on parle alors de « tiers payant intégral »), grâce à un accord passé avec les professionnels de santé.

Vous pouvez en bénéficier :

  • à la pharmacie ;
  • dans les laboratoires d'analyses médicales ;
  • chez les radiologues (imagerie médicale : scanner, radio, échographie, etc.) ;
  • chez les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeute, etc.) quand ceux-ci ont mis en place des accords avec votre mutuelle ;
  • chez les opticiens ;
  • en cas d'hospitalisation...

Bon à savoir : le décret n° 2016-1069 du 3 août 2016 précise les délais de paiement et les éventuelles pénalités de retard versées au professionnel de santé qui pratique le tiers payant pour la part prise en charge par l'Assurance Maladie. Depuis le 1er juillet 2016, le délai maximal de paiement est fixé à 7 jours ouvrés (en cas de transmission électronique). Si ce délai n'est pas respecté, le professionnel de santé perçoit une pénalité forfaitaire de 1 € entre le 8e et le 9e jour ouvré, et une pénalité égale à 10 % à compter du 10e jour ouvré. Le versement est effectué au cours du semestre qui suit celui au titre duquel les pénalités sont dues.

Les limites de la mutuelle tiers payant

Le tiers payant vous permet de ne pas avancer de frais de santé dans la limite du ticket modérateur et du tarif conventionné. En revanche, en cas de frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, vous ne pourrez pas en bénéficier : il vous faudra alors régler, puis présenter une facture à la mutuelle pour obtenir un remboursement si les frais de santé concernés sont pris en charge.

Exemple : si votre prescription comporte des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale ou avec des dépassements de tarifs (par exemple pour les orthèses), il est possible que votre mutuelle ne prenne pas tout en charge.

Mutuelle tiers payant : en bénéficier

Pour bénéficier du tiers payant, il faut que :

  • la mutuelle propose le tiers payant : ce n'est pas le cas de toutes les mutuelles ;
  • le professionnel de santé accepte le tiers payant et soit équipé pour : le tiers payant implique l'accord du « tiers », c'est-à-dire du professionnel de santé. Certains de ces professionnels ne souhaitent pas développer ce service même si la mutuelle le souhaite.

Pour activer le tiers payant, il faut présenter au professionnel de santé votre carte de mutuelle ou, le cas échéant, une attestation de tiers payant.

Avant de souscrire une complémentaire santé, vérifiez que ce service est proposé par la mutuelle ; si le tiers payant est proposé dans les garanties de base ou bien en option (payante).

Bon à savoir : les assurés sociaux qui ne possèdent pas de complémentaire santé peuvent bénéficier du « tiers payant partiel ». Dans ce cas, l'Assurance Maladie réglera directement sa part des honoraires ou frais sur présentation de la carte Vitale au professionnel de santé ; le patient n'ayant alors à régler que le « ticket modérateur ».

Généralisation progressive du tiers payant

Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé, publiée au Journal officiel du mercredi 27 janvier 2016, le tiers payant est progressivement généralisé.

  • 1er juillet 2016 : les professionnels de santé peuvent proposer le tiers payant à tous les patients couverts à 100 % par l'Assurance Maladie (femmes enceintes et patients atteints d'une affection de longue durée : diabétiques, personnes atteintes d'un cancer, etc.) ;
  • 31 décembre 2016 : le tiers payant devient un droit pour tous les patients couverts à 100 % par l'Assurance Maladie ;
  • 1er janvier 2017 : les médecins peuvent appliquer le tiers payant à tous leurs patients et proposer en plus le tiers payant total ;
  • généralisation du tiers payant : le tiers payant deviendra un droit pour tous les Français pour la partie remboursée par la Sécurité sociale et les professionnels de santé pourront le proposer pour la partie remboursée par la mutuelle. Cette généralisation, initialement prévue au 30 novembre 2017, est reportée à fin 2019, selon un communiqué de la ministre des Solidarités et de la Santé.

Les situations ouvrant droit au tiers payant 

À côté du cas courant dans lequel l'assuré social bénéficiant d'une complémentaire santé couvrant le ticket modérateur peut être dispensé de l'avance des frais par la mise en oeuvre du mécanisme du tiers payant, il existe différentes situations précises prévues par la loi et dans lesquelles le tiers payant s'applique de droit et obligatoirement. En voici la liste limitative.

Bon à savoir : pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur. Ce forfait de 24 € peut être pris en charge par les mutuelles.

C'est le cas lorsque le bénéficiaire des soins :

  • bénéficie de la Complémentaire santé solidaire, qui remplace la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et  l'ACS (aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire) depuis le 1er novembre 2019 ;
  • bénéficie de l'AME (aide médicale d'État) ;
  • est victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • bénéficie d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (exemple de la mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein) ;
  • est hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie ;
  • est une mineure (quel que soit son âge) qui consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;
  • est atteint d'une affection de longue durée (avec prise en charge dans le cadre de l'ALD) ;
  • bénéficie de l'assurance maternité.

Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).

À noter : les demandes de Complémentaire santé solidaire peuvent être effectuées en ligne via le compte ameli de l'assuré, accessible depuis le site ameli.fr. Le bénéfice de la CSS est ouvert aux enfants mineurs du foyer d'un demandeur et permet aux autres membres d'un foyer de continuer à être couverts par cette protection au décès du bénéficiaire. En outre, un enfant majeur intégrant le foyer de son parent qui dispose d'un contrat de CSS en cours peut devenir un ayant-droit du demandeur principal (décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021).

Les limites du tiers payant intégral

Si les bénéficiaires du tiers payant sont dispensés de l'avance de leurs frais de soins, comme tout assuré social, ils restent redevables des participations aux dépenses médicales mise à la charge de l'assuré social : participation forfaitaire de 1€ (jamais prise en charge), franchise médicale pour les médicaments, forfait hospitalier, actes paramédicaux et transports sanitaires (l'ensemble de ces frais laissés à charge par l'Assurance Maladie étant généralement pris en charge par les complémentaires santé si les bénéficiaires ont souscrit un contrat).

Ainsi, en cas de tiers payant intégral, la Sécurité sociale est en droit de prélever ces montants sur d’autres remboursements, ou bien de demander à l’assuré de les régler directement.

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