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Modèle de lettre :Demande d'ajout d'un bénéficiaire sur une complémentaire santé

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Demande d'ajout d'un bénéficiaire sur une complémentaire santé
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Souscripteur d'une complémentaire santé vous souhaitez ajouter un bénéficiaire à votre mutuelle afin de lui en faire profiter. Peuvent bénéficier de votre mutuelle santé :

  • votre enfant légitime, naturel (qu'il soit reconnu ou pas) ou adopté ;
  • votre conjoint(e) ;
  • votre partenaire de PACS ;
  • votre concubin(e).

En fonction de votre type de contrat, vérifiez s'il est plus avantageux pour vous de souscrire une mutuelle familiale.

Notice : Demande d'ajout d'un bénéficiaire sur une complémentaire santé

La demande est à effectuer par courrier recommandé avec accusé de réception.

Justifiez le lien familial qui existe entre vous et la personne dont vous souhaitez faire bénéficier la complémentaire santé.

Selon le cas, joignez à votre demande d'ajout :

  • la photocopie du livret de famille, l'acte de naissance, etc. de votre enfant,
  • l'acte de mariage si le bénéficiaire est votre conjoint,
  • l'attestation de PACS si le bénéficiaire est votre partenaire,
  • l'attestation de concubinage si le bénéficiaire est votre concubin.

Modèle de lettre

-

[Nom & prénom]

[Adresse]

[Nom de l'assurance maladie]

[Adresse]

Le [date]

Objet : Demande d'ajout d'un bénéficiaire sur la complémentaire santé

Lettre recommandée AR

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Nom & prénom] être affilié(e) à la Sécurité sociale sous le numéro d'immatriculation [numéro].

Je souhaiterais inclure un bénéficiaire à ma complémentaire santé, à savoir [mon conjoint / ma conjointe / mon concubin / ma concubine / mon partenaire de PACS / ma partenaire de PACS / mon enfant légitime/mon enfant naturel / mon enfant adopté] [Nom & prénom]. En effet, [il/elle] vit sous le même toit que moi.

Veuillez trouver ci-joint :

Selon le cas :

  • le livret de famille,

  • l'acte de naissance,

  • l'attestation de concubinage,

  • l'attestation de PACS.

Dans l'attente d'une réponse favorable, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande d'ajout d'un bénéficiaire sur une complémentaire santé en PDF

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