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Modèle de lettre :Demande d'accord préalable pour la prise en charge de frais d'hospitalisation par votre complémentaire santé

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Demande d'accord préalable pour la prise en charge de frais d'hospitalisation par votre complémentaire santé
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Vous bénéficiez d'une assurance complémentaire santé et les médecins que vous avez consultés à cause d'un problème de santé estiment qu'une hospitalisation vous est nécessaire.

Commencez par lire attentivement votre contrat d'assurance. En effet, il se peut que votre assureur exige que, sauf en cas d'urgence, vous commenciez par lui demander un accord préalable pour la prise en charge de vos frais d'hospitalisation. Si c'est le cas, vous devez adresser un courrier à votre assureur.

Notice : Demande d'accord préalable pour la prise en charge de frais d'hospitalisation par votre complémentaire santé

Adressez un courrier à votre assureur en joignant les pièces médicales qui démontrent que vous avez besoin d'être hospitalisé (et notamment la prescription de votre médecin ainsi que les comptes-rendus des examens complémentaires dont vous avez bénéficié).

Si vous avez déjà choisi l'hôpital ou la clinique où vous serez soigné, demandez-lui de vous indiquer le coût prévisible de votre hospitalisation et joignez le document indiquant ce coût à votre demande d'accord de prise en charge.

Modèle de lettre

-

[Nom & Prénom]

[Adresse]

[Coordonnées de la sécurité sociale]

[Adresse]

Le [date]

Objet : Demande d'accord préalable pour une prise en charge de mes frais d'hospitalisation

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de vous informer qu'étant donné que je souffre de [nature de votre pathologie], mon médecin traitant, le docteur [nom de votre médecin] a estimé qu'une hospitalisation est nécessaire dans mon cas. Cette hospitalisation me permettra notamment de bénéficier de [nature du traitement ou de l'intervention dont vous bénéficierez].

En conséquence, je suis conduit(e) à vous demander un accord préalable pour la prise en charge de mes frais d'hospitalisation. Je vous adresse ci-joint :

  • une lettre de mon médecin traitant,

  • les comptes-rendus des examens complémentaires qu'il m'a proposés,

  • le devis indiquant le coût prévisible de mon hospitalisation qui m'a été adressé par l'établissement que j'ai déjà choisi.

En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées

[Signature]

Demande d'accord préalable pour la prise en charge de frais d'hospitalisation par votre complémentaire santé en PDF

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