Selon le type de médicaments, le remboursement peut être total ou partiel. pagesjaunes fait le point sur les conditions et taux applicables.
La Sécurité sociale rembourse tout ou partie des médicaments prescrits par un médecin. Les assurés peuvent ensuite bénéficier d’un remboursement par mutuelle complémentaire.
Conditions de remboursement des médicaments
Le remboursement des médicaments par la Sécurité sociale est soumis à des conditions. Ainsi, le remboursement est possible lorsque :
- les médicaments sont achetés en pharmacie ;
- les médicaments font l’objet d’une prescription par un professionnel de la santé, en correspondance avec leur droit de prescription ;
- les médicaments sont prescrits sur une ordonnance reprenant leur posologie et la durée du traitement ;
- les médicaments prescrits figurent sur la liste des spécialités remboursables.
Lorsque ces conditions ne sont pas réunies, il n’y a pas de remboursement des médicaments, et leur coût est entièrement à la charge du patient.
Remboursement des médicaments : taux applicable
La Sécurité sociale rembourse les médicaments selon un taux de remboursement défini par une classification des médicaments.
Cette classification est réalisée en fonction du type de médicament :
- médicament irremplaçable et prescrit pour les infections graves et invalidantes : 100 % ;
- service médical rendu (SMR) majeur ou important et préparations magistrales : 65 % ;
- service médical rendu modéré : 30 % ;
- service médical rendu insuffisant : 15 %.
Le prix des médicaments est défini par la Sécurité sociale.
Modalités de remboursement des médicaments
Le remboursement des médicaments est effectué dès transmission des informations nécessaires à la caisse d’assurance maladie, que ce soit :
- automatiquement, sur présentation de la carte d’assurance maladie à la pharmacie ;
- par l’envoi de la feuille de soins et de l’ordonnance.
Dans la plupart des cas, les patients bénéficient du tiers-payant, c’est à dire qu’ils n’ont pas besoin d’avancer le montant pris en charge par la Sécurité sociale.
Par contre, une franchise médicale de 0,50 € est appliquée pour chaque médicament remboursé.
La mutuelle peut ensuite prendre en charge les frais de médicaments restant à charge.
Le déremboursement des médicaments
Périodiquement, la Sécurité sociale procède au déremboursement de certains médicaments. Pourquoi ?
Sur son site, l’Assurance maladie explique que de nouveaux traitements plus performants arrivent sur le marché, mais qui, s’ils sont « accessibles à tous selon les principes de notre système de santé solidaire », sont souvent très chers. Face à des ressources limitées, la Sécurité sociale doit faire des choix, comme celui de ne plus rembourser certains médicaments.
La raison en est principalement un « service médical rendu » insuffisant.
C’est le cas en janvier 2018 des médicaments à base de thiocolchicoside (Miorel® ou autre), Cette molécule prescrite pour le traitement des lombalgies est suspectée d’effets génotoxiques depuis plusieurs années et la revue Prescrire souligne les risques de diarrhées, de gastralgies, de photodermatoses voire de convulsions qu’elle entraîne. En outre, la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a jugé insuffisant le service médical rendu (SMR) (efficacité modérée) qui ne justifie plus son remboursement. Par ailleurs l’existence de nombreux traitements alternatifs en permet aisément le remplacement. Ces médicaments étaient jusque-là remboursés à hauteur de 15 %.
Les traitements médicamenteux de la famille des anticholinestérasiques utilisés pour ralentir l’évolution de la maladie d’Alzheimer sont totalement déremboursés depuis le 1er août 2018. À usage restreint, ces traitements médicamenteux ne concernent pas tous les malades ; de plus, le monde médical reste divisé sur leur intérêt médical. Présentant par ailleurs des effets indésirables, en regard d’un intérêt limité pour le patient, le remboursement de ces médicaments avait déjà été réduit à 15 % depuis 2 ans. En 2016, la Haute Autorité de santé avait en effet estimé que ces traitements ne justifiaient pas une prise en charge de la Sécurité sociale. Sa commission de transparence considère aujourd’hui que le service rendu par ces médicaments est « insuffisant », ce qui justifie aujourd’hui leur total déremboursement.
D’autres déremboursements interviendront concernant principalement des médicaments dont l’efficacité « insuffisante » en rend la prescription d’un intérêt limité pour le patient.
Généralisation des médicaments génériques et tiers-payant : remboursement des médicaments
À la pharmacie l’usage de votre carte Vitale vous permet de ne pas avancer la part du coût des médicaments prise en charge par la Sécurité sociale. Il faut tout de même rappeler que le dispositif du « tiers-payant » ne fonctionne plus si vous refusez les médicaments génériques.
Jusqu’ici les patients refusant les génériques usaient de la faculté offerte au médecin-prescripteur de mentionner sur l’ordonnance en face du nom du médicament les mots « non substituable » pour éviter que la pharmacie ne leur délivrent des médicaments génériques contre leur volonté.
Depuis le 1er janvier 2020, les patients qui refusent les médicaments génériques sont pénalisés. En effet, les patients refusant les médicaments génériques ne sont remboursés que sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). La différence entre le tarif du médicament générique et celui du médicament d’origine est donc à la charge des patients.