Assurance complémentaire santé

Sommaire

La part des dépenses laissée à la charge des assurés sociaux gonflant régulièrement, il est plus que jamais conseillé de souscrire une assurance « complémentaire santé ». La nouvelle législation étant venue modifier l'ordre établi en la matière, il convient pour y voir plus clair, de faire le point sur la loi ANI, sur son fonctionnement, ses obligations et les changements qu'elle entraîne pour les salariés. Le point maintenant.

Assurance complémentaire santé : les apports de la loi ANI

Contenu de la loi ANI

La loi ANI (Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013), transposée dans la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013, est venue modifier avec effet au 1er janvier 2016 le fonctionnement de ce marché très concurrentiel qu'est l'assurance complémentaire santé.

Elle impose désormais à toutes les entreprises du secteur privé, quelle que soit leur taille, de proposer à l'ensemble de leurs salariés une mutuelle/complémentaire santé à laquelle l'adhésion est obligatoire.

Remarque : cette mesure s'applique également aux entreprises unipersonnelles dont le dirigeant est salarié.

Situation antérieure

Jusqu'au 1er janvier 2016, 76 % des salariés français bénéficiaient d'une complémentaire santé financée en partie par leur entreprise, par le biais de contrats collectifs, mis en place dans le cadre des accords de branche ou d'entreprise.

Le reste de la population active salariée pouvait souscrire des contrats individuels, garantissant une personne seule, le couple ou la famille, ceci pouvant se faire, soit auprès des compagnies et mutuelles d'assurance (régies par le Code des assurances), soit auprès de mutuelles adhérentes à la Mutualité Française et régies par le Code de la mutualité.

Remarque : cette possibilité est toujours offerte aux indépendants. À noter toutefois que depuis janvier 2020, les indépendants sont affiliés et pris en charge par l’Assurance Maladie pour leur couverture santé obligatoire.

Les retraités ont la faculté de pouvoir rester adhérents au contrat collectif de leur ancienne entreprise, mais sans participation financière de l'ex-employeur, ou d'opter pour un contrat individuel.

Signalons, pour être complet, que depuis 2005, le législateur (loi n° 2004-810 du 13 août 2004) a mis en place des contrats complémentaire santé dits « responsables et solidaires », qui doivent respecter l'ensemble des mesures imposées par le « parcours de soins coordonnés » mis en place autour du médecin « référent ».

Remarque : si ce type de contrat impose des contraintes à l'assuré, il présente l'avantage de bénéficier d'une taxation atténuée (7 % au lieu de 14 % pour les contrats non responsables). Il était par ailleurs déjà imposé aux indépendants dans le cadre de la loi dite « Madelin ».

Nouveautés de la loi ANI en matière de complémentaire santé

Depuis le 1er janvier 2016, l'application de la loi ANI a permis à environ 4,5 millions de salariés des TPE et PME, qui n'étaient pas concernées par les accords de branche ou d'entreprise, de bénéficier eux aussi d'un contrat complémentaire santé collectif financé en partie par leur employeur. Parmi eux, 400 000 salariés ne disposaient d'aucun dispositif de couverture, même à titre individuel.

Par ailleurs, la loi a également amélioré la portabilité des couvertures santé et la prévoyance des demandeurs d'emploi indemnisés, qui pourront bénéficier gratuitement du contrat de leur ancienne entreprise pendant 12 mois maximum.

Assurance complémentaire santé : son fonctionnement

La mise en place de cette couverture collective a nécessité une négociation entre la direction de l'entreprise et les représentants des salariés (désignés par eux dans les structures n'ayant pas de représentation syndicale).

Le décret d'application de la loi (décret du 8 septembre 2014), les laisse libres pour mettre en place un accord négocié. Mais, outre le fait d'opter pour un « contrat responsable et solidaire », il leur impose 2 obligations :

  • Une prise en charge du coût de la garantie d'au moins 50 % par l'employeur.
  • Un socle de garanties minimum imposé par le respect d'un « panier de soins minimum ».

Il faut noter que ces 2 conditions s'imposent également aux entreprises disposant déjà d'une couverture collective à des conditions de garantie et/ou de prise en charge par l'employeur moins favorables aux salariés.

Contenu du « panier de soins minimum » obligatoire

La couverture minimale doit comprendre la prise en charge :

  • de l'intégralité du ticket modérateur restant à charge de l'assuré pour les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, la pharmacie (à l'exception des médicaments remboursés à 35 % et 15 %), les frais d'appareillage ;
  • du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
  • des frais dentaires prothétiques et d'orthopédie faciale, à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
  • d'un forfait tous les 2 ans pour les frais d'optique à hauteur de 100 € pour les verres simples, 150 € voire 200 € pour les verres complexes.

Bon à savoir : dans le cadre de la réforme 100 % Santé issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le cahier des charges des contrats responsables est modifié (décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019) : il n'y a aucun reste à charge pour certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

Exceptions à l'obligation d'adhésion

Si l'obligation d'adhésion est la règle, un certains nombre d'exceptions ont été aménagées, que nous détaillons ci-après.

Le salarié déjà couvert par un autre contrat collectif

  • Soit comme ayant droit d'un assuré bénéficiant d'un contrat à adhésion obligatoire, à condition de présenter chaque année un justificatif de cette couverture.

Exemple : un couple travaille dans deux entreprises différentes. Monsieur bénéficie du contrat santé collectif de son entreprise et doit assurer sa conjointe au titre d’ayant droit de façon obligatoire. Cette dernière étant déjà couverte par obligation d'adhésion au contrat de son mari, elle peut refuser le contrat collectif proposé par sa propre entreprise. Si le contrat du mari n'impose pas obligation d'y adhérer pour l'épouse, celle-ci sera obligée de souscrire au contrat collectif de son entreprise, même si celui-ci est moins avantageux. 

  • Soit en cas de pluralité d'employeurs et de couverture par la complémentaire santé de l’un d’entre eux. Il peut alors refuser de souscrire aux autres contrats, avec obligation de produire une justification d'adhésion au contrat souscrit.

Le salarié déjà couvert par une assurance individuelle

La dispense est valable jusqu'à la prochaine échéance du contrat individuel. La demande doit être accompagnée par une attestation de couverture.

Le salarié saisonnier ou sous CDD supérieur à 1 an, à condition de justifier de la souscription d’une couverture santé individuelle

  • Le salarié saisonnier ou sous contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à un an, même en l'absence d'une couverture santé individuelle souscrite par ailleurs. Aucune justification n’est alors requise.
  • Le salarié à temps très partiel inférieur à un mi-temps et l'apprenti, à condition que leur cotisation à la complémentaire représente au moins 10 % de leur rémunération brute.
  • Le salarié bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-Complémentaire et l'aide à l’acquisition d’une complémentaire santé – ACS – depuis le 1er novembre 2019), dans la limite de la durée de cette couverture complémentaire et uniquement sur justificatif.

Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Les droits restent les mêmes que ceux appliqués dans le cadre de la CMU-C. Le bénéfice de la CSS est ouvert aux enfants mineurs du foyer d'un demandeur et permet aux autres membres d'un foyer de continuer à être couverts par cette protection au décès du bénéficiaire. En outre, un enfant majeur intégrant le foyer de son parent qui dispose d'un contrat de CSS en cours peut devenir un ayant droit du demandeur principal (décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021). Le site ameli.fr propose un simulateur de droits à la complémentaire santé solidaire, qui permet de déterminer ses droits à la CSS selon sa situation et ses ressources.

À noter : les demandes de Complémentaire santé solidaire peuvent être effectuées en ligne via le compte ameli de l'assuré, accessible depuis le site ameli.fr. Les allocataires du RSA bénéficient automatiquement de la Complémentaire santé solidaire (sauf opposition expresse) et les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont pas à remplir la déclaration de ressources.

Cas particuliers

  • Cas du couple de salariés : deux membres d’un couple travaillant dans la même entreprise prévoyant une garantie santé obligatoire pour les ayants-droit. L’un des deux sera affilié en propre et l’autre peut l’être en tant qu’ayant-droit du premier.
  • La décision unilatérale de l’employeur (DUE) : dans le cas d'une mise en place de la complémentaire santé d'entreprise par décision unilatérale de l'employeur, les salariés présents dans l'entreprise avant cette mise en place peuvent décider de ne pas adhérer, sauf si l'employeur prend en charge la totalité de la cotisation. Par contre, les salariés embauchés par la suite auront obligation d'adhérer à la complémentaire santé obligatoire.

Incidences de la loi ANI sur les garanties de chaque salarié

Distinguons 3 cas :

  • Ceux qui n'avaient pas de complémentaire santé, ni collective, ni à titre individuel. Ils sont maintenant obligatoirement garantis selon le minimum légal et c'est un bien.
  • Pour ceux qui avaient une assurance individuelle, ou qui bénéficiaient comme ayant-droit d'un conjoint d'une complémentaire non obligatoire : dans ces deux cas, si le contrat d'entreprise auquel ils sont tenus d'adhérer présente les garanties minimales du « panier de soins », ils peuvent être moins bien couverts qu'avant et sont donc perdants.
  • Pour ceux qui bénéficiaient déjà d'un contrat santé obligatoire d'entreprise, la situation est plus mitigée :
  • si leur contrat comportait des garanties au moins égales à celles du « panier de soins minimum », ils le conservent et rien ne change ;
  • si leurs garanties étaient inférieures au « panier de soins minimum », ils profitent de l'amélioration et sont donc gagnants sur le plan des garanties.

La majorité des entreprises optant pour la formule minimale, on peut considérer que, pour nombre des salariés qui n'étaient pas soumis jusqu'ici à un contrat d'entreprise, la réforme a eu un effet néfaste sur le plan de leur couverture. En effet, les garanties minimales dont ils bénéficient maintenant sont très souvent nettement inférieures à celles de leur ancien contrat individuel, notamment en dentaire et en optique.

Si rares sont ceux qui bénéficient d'une amélioration de leur couverture, par contre, la nouvelle loi obligeant les employeurs à prendre en charge 50 % du coût entraînera, à garantie égale, une économie pour nombre de salariés.

Assurance complémentaire santé : 3 conseils

Les salariés qui ont vu leur situation changer en raison de la réforme pourront utilement vérifier les 3 points suivants :

  • Comparer leurs nouvelles garanties avec celles dont ils bénéficiaient auparavant. Voir si elles suffisent aux besoins de leur famille. Dans le cas contraire, la souscription d'un contrat individuel « sur-complémentaire » est  conseillé.
  • Ceux qui bénéficiaient auparavant d'un contrat individuel, peuvent le conserver et le transformer en « sur-complémentaire ». De ce fait, lorsqu'ils exposeront des frais de soins, leur prise en charge se fera désormais en 3 temps : d'abord par la Sécurité sociale, puis par le jeu du contrat d'entreprise qui prendra sa part dans la limite des garanties prévues, enfin tout ou partie du reste à charge sera payé par la sur-complémentaire.
  • Enfin, les couples de salariés, bénéficiant de deux contrats d'entreprise différents, ont intérêt à rattacher leurs enfants à celui qui présente les meilleures garanties.

Remarque : la souscription d'une garantie sur-complémentaire aura un coût additionnel non négligeable, qu'il convient de mettre en parallèle avec le service qu'il apportera réellement.

Bon à savoir : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.

Pour en savoir plus :

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