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Modèle de lettre :Demande de remboursement de soins à une mutuelle

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Demande de remboursement de soins à une mutuelle
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

La Sécurité sociale définit pour chaque acte médical un tarif conventionné. Selon la prestation (médecin traitant, médecin spécialiste, hospitalisation etc.), l'Assurance maladie rembourse tout ou partie de ce tarif.

Une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, la mutuelle intervient en complément. Le montant du remboursement dépend du contrat que vous avez souscrit : cette part est appelée le « ticket modérateur ».

Pour faire intervenir votre complémentaire santé, deux options sont possibles :

  • Dans le premier cas, votre caisse d’Assurance maladie est reliée à votre complémentaire santé par télétransmission : vous êtes remboursé automatiquement et n'avez aucune démarche à effectuer.
  • Dans le second cas, votre caisse d’Assurance maladie n’est pas reliée à votre mutuelle par télétransmission ou bien vous n’avez pas souhaité bénéficier du remboursement automatique, et vous devez envoyer à votre mutuelle le décompte des remboursements de la Sécurité sociale avec une demande de remboursement.

Notice : Demande de remboursement de soins à une mutuelle

Vous pouvez envoyer votre demande par lettre simple, accompagnée de la feuille de soins, de votre ordonnance et du relevé de remboursement de la Sécurité sociale.

Modèle de lettre

[Nom et prénom]

[Adresse]

[N° Sécurité sociale]

[Nom de l'assurance santé complémentaire]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande de remboursement de frais médicaux

Madame, Monsieur,

Je suis titulaire d'un contrat d'assurance santé complémentaire au sein de votre organisme, sous le numéro [numéro d'adhérent].

Ayant engagé des frais pour des soins médicaux le [date], je souhaite, par la présente, vous demander leur remboursement.

Je joins à ce courrier ma feuille de soins, mon ordonnance ainsi que le relevé de remboursement de ma caisse d'assurance maladie afin que vous puissiez faire le nécessaire.

Dans l'attente de ce remboursement, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, dans l'expression de mes meilleures salutations.

[Signature]

Demande de remboursement de soins à une mutuelle en PDF

Pour transformer votre modèle de contrat « Modèle de lettre » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

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