La branche « maladie » est l'une des quatre composantes de notre système de sécurité sociale (avec la branche « vieillesse », la branche « famille » et la branche « accidents du travail/maladies professionnelles », et une 5e branche spécifique aux cotisations et à leur recouvrement).
La branche « maladie » est gérée par les différents régimes sociaux.
Caisse d'assurance maladie : les différents régimes
Le rattachement de chaque individu à un régime social déterminé est fonction de son statut professionnel. Il existe différentes caisses organisées au niveau national en fonction des différents régimes sociaux (la CNAM pour le régime général), puis réparties sur l'ensemble du territoire à l'échelon régional, départemental et même local selon le nombre de ressortissants rattachés à chaque régime.
Au sein de chaque régime d'assurance maladie, les assurés sont affiliés à une caisse selon leur lieu d'habitation. Pour le régime général, on parle de caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et l'on compte au moins une caisse d'assurance maladie par département. Des caisses locales ou des permanences facilitent le contact avec les assurés sociaux. Le Mutualité sociale agricole (MSA) fonctionne selon le même schéma. Pour les autres régimes, il n'y a pas forcément une caisse par département.
Bon à savoir : le 1er janvier 2018, le RSI a été supprimé. Les travailleurs non salariés (artisans, commerçants, professions libérales, industriels) étaient rattachés au régime général de la Sécurité sociale, avec des organisations dédiées : les agences de Sécurité sociale pour les indépendants. Une période transitoire de 2 ans avait été instaurée pour l'intégration totale de la gestion par le régime général. Depuis janvier 2020, la Sécurité sociale pour les indépendants est intégrée au sein du régime général de la Sécurité sociale. Les indépendants sont rattachés à la CPAM de leur lieu de résidence. Les changements d'interlocuteurs sont automatiques et aucune démarche n'est à effectuer.
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Régime d'assurance maladie |
Caisse de gestion |
Pour qui ? |
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Régime général |
CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie). |
Les salariés du privé, les étudiants et les indépendants (depuis janvier 2020). |
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Régime agricole |
MSA (Mutualité sociale agricole). |
Salariés et exploitants agricoles. |
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Régimes des expatriés |
CFE (Caisse des Français à l'étranger). |
Français expatriés. |
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Régimes spéciaux |
Selon le régime. |
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Bon à savoir : depuis le 31 août 2019, la Sécurité sociale étudiante a disparu : tous les étudiants précédemment rattachés à une mutuelle étudiante pour leur sécurité sociale sont automatiquement rattachés à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de leur lieu d'habitation (article 11 de la loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l'orientation et à la réussite des étudiants).
Le rôle de la caisse d'assurance maladie
Si au niveau national, la caisse organise et gère le régime d'assurance maladie des ressortissants dont la gestion lui incombe, à l'échelon régional, départemental ou local, la caisse d'assurance maladie est un intermédiaire entre l'assuré et son régime d'assurance maladie.
Le gestionnaire des risques "maladie", "accident" et "maternité"
La CPAM contrôle la prise en charge dans le cadre du respect du parcours de soin, gère le remboursement des prestations liées aux 3 risques principaux (maladie, accident et maternité) et en assure la prévention.
L'interlocuteur privilégié de l'assuré
Maillon indispensable entre la Caisse nationale et l'assuré, la caisse maladie joue un rôle primordial dans le système de prise en charge des dépenses liées à la maladie, depuis l'affiliation au régime jusqu'au versement des diverses prestations, en synergie étroite avec les acteurs de la filière de la santé. Son rôle principal est de faciliter l'accès aux soins.
Les compétences multiples des caisses d'assurance maladie
Les missions confiées aux caisses sont diverses et variées.
Cela va de l'affiliation des nouveaux assurés jusqu'à la radiation en passant par :
- l'enregistrement du choix du médecin traitant ;
- la vérification du respect du parcours de soins ;
- le traitement des feuilles de soins ;
- le décompte des remboursements et leur consultation ;
- le service des diverses prestations (remboursement des frais médicaux, versement des indemnités journalières, avance des frais médicaux pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, ex-CMU-C, etc.) ;
Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).
- la télétransmission des décomptes pour le remboursement des mutuelles ;
- le contrôle et l'indemnisation des arrêts de travail ;
- la validation des protocoles de soins en ALD ;
- l'établissement de différents documents administratifs, études statistiques, etc. ;
- la mise en place annuelle d'un plan de gestion du risque santé avec les professionnels de santé ;
- la mise en œuvre d'opérations de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, etc.) afin de réduire les dépenses de santé et ainsi de sauvegarder le budget de l'assurance maladie.
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Organisation de la Sécurité sociale
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- Caisses d'assurance maladie