ALD

Sommaire

En matière de santé, ces 3 initiales signifient « Affection de Longue Durée ». Les ALD concernent plus de 7 millions de français. PagesJaunes fait le point sur le cadre légal de ce type de pathologie.

Liste des affections de longue durée (ALD) : comment sont-elles reconnues ?

Définies par l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, les affections dites « de longue durée » sont classées en 2 catégories, les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.

Liste des ALD exonérantes

Il s'agit de certaines pathologies dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Les maladies concernées sont inscrites sur les 3 listes, établies par décret et actualisées régulièrement au vu des avis de la Haute Autorité de Santé.

La liste dite « ALD 30 », comporte 29 affections à la fois graves et courantes (avant 2011, cette liste en comptait 30) :

  • accident vasculaire cérébral ;
  • insuffisance cardiaque ;
  • diabètes de type 1 et 2 ;
  • maladies de Parkinson et d'Alzheimer ;
  • maladies « orphelines » et maladies rares ;
  • V.I.H ;
  • etc.

La liste dite « ALD 31 », regroupe des affections hors liste :

  • Elle concerne les patients atteints d'une forme grave de maladie, ou d'une forme invalidante ou évolutive de maladie grave ne figurant pas dans la liste des ALD 30.
  • Le traitement prolongé de ces maladies est d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et est particulièrement coûteux.

Exemple : la maladie de Paget, qui affecte les os et la moelle, est présente dans la liste ALD 31.

La dernière liste, ALD 32, regroupe les polypathologies. Elle concerne les patients atteints de plusieurs affections :

  • entraînant un état pathologique invalidant ;
  • et nécessitant des soins réguliers d'une durée prévisible supérieure à six mois.

À noter : les affections de ces 3 listes ouvrent droit à l'exonération du ticket modérateur ou de la participation forfaitaire de 24 € (qui se substitue au ticket modérateur pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60). Leur traitement est donc pris en charge à 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale (hors dépassement d'honoraires). Depuis le 1er juillet 2016, les professionnels de santé peuvent appliquer le tiers payant, pour la part des dépenses prises en charge par l'Assurance Maladie, aux femmes enceintes et aux patients atteints d'une affection longue durée. Ces patients peuvent l’exiger depuis le 31 décembre 2016. La généralisation du tiers payant, initialement prévue au 30 novembre 2017, est reportée à fin 2019, selon un communiqué de la ministre des solidarités et de la santé.

Liste des ALD non exonérantes

Définies par l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, les ALD regroupent des affections qui, bien que nécessitant une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.

Exemple : une personne très âgée, atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, une incontinence urinaire et des tremblements, n'est pas exonérée.

Comment faire reconnaître une ALD ?

Dès lors qu'une maladie rentrant dans le cadre de l'ALD est diagnostiquée, c'est au médecin traitant, appelé « référent », d'agir. Cependant, dans un souci de rapidité de prise en charge, des procédures dérogatoires ont été mises en place, notamment en cas de diagnostic lors d'une hospitalisation.

La loi Santé a assoupli les règles d'admission au régime des ALD. Ces nouvelles règles ont été fixées par le décret n° 2016-1362 du 12 octobre 2016.

S'il détecte une maladie rentrant dans le cadre de l'ALD, le médecin traitant doit :

  • remplir le protocole de soins en indiquant simplement la nature de l'ALD et sa date de début ;
  • l'adresser au médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie.

La réponse intervient sous 15 jours, sous la forme d'une attestation adressée au patient bénéficiaire via son médecin. À défaut de demande d'informations complémentaires dans les 15 jours, l'avis du service du contrôle médical est considéré comme favorable.

Bon à savoir : en cas de refus, l'assuré social dispose d'un délai de 30 jours pour saisir la commission de recours amiable.

Ensuite, quelques simples formalités s'imposent au patient bénéficiaire :

  • À réception de son attestation, le patient doit valider cette prise en charge par une mise à jour de sa carte Vitale (il est possible de le faire dans les bornes présentes en pharmacies ou en centres de sécurité sociale).
  • La durée de la prise en charge, indiquée sur l'attestation, étant limitée dans le temps, (en général 6 mois à un an), le renouvellement doit être demandé 3 mois avant la date d'expiration mentionnée. Le médecin peut se charger de la procédure si le patient le lui demande.

ALD et remboursement : quelles formalités administratives pour le médecin ?

Dans le cadre d'une ALD, le médecin doit utiliser une ordonnance « bizone » qui lui permet de scinder les médicaments prescrits :

  • ceux concernant l'ALD, qui sont délivrés sans application du ticket modérateur, donc pris en charge à 100 % du tarif conventionnel (hors dépassement d'honoraires) ;
  • ceux concernant d'autres affections, qui sont remboursés avec application du ticket modérateur.

Pour approfondir la question :

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