Le gestionnaire de prestations santé a pour mission d’assurer un rôle d’accueil, d’information et de conseil auprès des assurés (particuliers ou entreprises) en matière de frais de santé.
Généralement intégré au sein d’un groupe de protection sociale (mutuelle), le gestionnaire santé – aussi appelé gestionnaire frais de santé – gère le remboursement des assurés en conformité avec le contrat qu’ils ont souscrit et s’assure de la bonne liquidation des prestations santé dans le respect des garanties souscrites et des procédures internes..
Qualification du gestionnaire santé
Formation
Les gestionnaires santé sont généralement recrutés avec un diplôme de niveau Bac + 2.
Les filières du droit, de la comptabilité et de la gestion sont privilégiées. Parmi les plus qualifiantes, on peut citer un BTS assurance, un BTS ou un BUT (ex-DUT) en gestion, droit, économie ou encore une licence professionnelle d’assurances. La pratique des outils bureautiques (Excel, etc.) est aussi conseillée.
Selon les mutuelles, ces qualifications générales sont complétées par une formation aux procédures « maison ».
Ce poste exige, outre une parfaite connaissance de la législation de l’assurance-maladie (droit de la Sécurité sociale) et des contrats et procédures internes propres à chaque organisme, d’aimer traiter les chiffres (la base du travail). Méthode, rigueur, esprit d’analyse et de synthèse seront autant de qualités appréciées dans l’évaluation des réclamations des assurés avec qui des qualités de communication, d’écoute et d’aisance relationnelle à l’oral faciliteront le contact.
Rôle du gestionnaire de santé
Qu’il travaille dans le service public (assurance maladie) pour la gestion du régime obligatoire ou dans des organismes privés (mutuelles, sociétés d’assurance ou institutions de prévoyances) pour la gestion du régime complémentaire, le gestionnaire de santé traite les prestations santé des assurés.
Ce travail s’effectue en centre de gestion, sur une plateforme de « back-office ». Les contacts « physiques » avec la clientèle sont donc rares.
Gestionnaire santé et principales missions
Les compétences du gestionnaire de santé sont multiples. Il doit notamment :
- connaître la législation de la Sécurité sociale, la réglementation des complémentaires maladie, les caractéristiques techniques des produits ;
- être capable d’instruire, de suivre et contrôler un dossier, de vérifier les données, de déceler les anomalies, etc. ;
- gérer les dossiers et réclamations (parfois complexes) impliquant une analyse dans le domaine de la santé ou dans celui de la prévoyance ;
- s’assurer notamment de la conformité et la qualité de la production, de la bonne affectation des prestations comme de la sincérité des données fournies par les assurés.
Parmi les missions principales du gestionnaire de santé, on peut notamment citer :
- la gestion des remboursements des soins et des indemnisations liées aux arrêts de travail ;
- la préparation des décomptes des prestations spécialisées ou complémentaires dues aux assurés sociaux dans le respect des règles de la Sécurité sociale, des garanties offertes par les contrats et des règles de gestion interne ;
- la vérification de la conformité des prescriptions médicales vis-à-vis des actes et des produits facturés ;
- le traitement des devis (en optique, dentaire et prothèses ) pour la délivrance des accords préalables du régime obligatoire.
- la classification et la numérisation des documents ;
- les relations avec les assurés (à qui il doit apporter des réponses précises) ;
- la gestion des réclamations courantes (prestations, cotisations, régularisation…) ;
- la préservation de la confidentialité des données traitées dans le cadre de son activité.