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[Nom
& Prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de votre caisse de sécurité sociale]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : demande de rente pour inaptitude
permanente au travail suite à [une
maladie professionnelle/un accident du travail]
Monsieur, Madame,
Au choix selon le cas :
J'ai le
regret de vous informer que j'ai été victime d'un accident du
travail survenu le [date de l'accident].
J'ai le regret de vous
informer que j'ai été victime de [nature
de votre maladie professionnelle].
Lors de la visite
médicale de reprise d'activité, mon médecin du travail n'a pas
pu me déclarer apte à reprendre mon activité professionnelle et il
m'a conseillé de prendre contact avec votre caisse en vue de
bénéficier d'une rente d'incapacité permanente.
En conséquence,
je vous fais parvenir la présente lettre pour bénéficier de cette
rente. Je vous adresse ci-joint :
la fiche
d'inaptitude que le médecin du travail m'a remise,
les pièces
médicales qui démontrent le lien entre mon inaptitude et [ma
maladie professionnelle / mon accident du travail].
Demeurant à
votre disposition pour rencontrer votre médecin-conseil, je vous
prie d'agréer, Monsieur, Madame, l'expression de mes salutations
distinguées.
[signature]
