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Depuis le 1er janvier 2008, les dispositions de l'article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 ont instauré une franchise médicale en matière de remboursement des soins par la Sécurité sociale. Il s'agit d'une somme d'argent laissée à charge de l'assuré social lors du remboursement des frais de soins exposés. On fait le point.
Définition et mise en œuvre de la franchise médicale
Cette franchise est une somme forfaitaire qui est systématiquement déduite du remboursement effectué au bénéficiaire lors de la prise en charge des frais.
Remarque : elle s'ajoute aux autres frais laissés à la charge du patient par le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations médicales, le forfait hospitalier journalier de 20 € (15 € en psychiatrie, cf. arrêté du 20 juin 2019) et le forfait de 24 € sur les actes d'un montant supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
Elle a été instaurée dans le but de réduire la surconsommation médicale et le gaspillage des médicaments.
Application de la franchise
La franchise s'applique sur :
- les médicaments : elle est fixée à 0,50 € par boîte de médicaments ;
- le coût de chaque acte paramédical (soins infirmiers, kinésithérapie, etc) : elle est fixée à 0,50 € par acte.
- les frais de transport sanitaire : elle est fixée à 2 € par transport.
Précision : la franchise ne s'applique pas aux médicaments et actes paramédicaux délivrés lors d'une hospitalisation, ni aux transports sanitaires d'urgence.
Mise en œuvre
La franchise médicale n'étant pas prise en charge par la majorité des complémentaires santé (interdiction dans le cadre des contrats responsables et solidaires).
Si l'assuré bénéficie du tiers payant par le biais de sa complémentaire santé, ce qui constitue la majorité des cas, la franchise est déduite ultérieurement lors d'un prochain remboursement.
Pour les patients ne possédant pas de complémentaire santé, la franchise médicale est déduite du remboursement effectué à l'assuré (comme la participation de 1 €).
Franchise médicale : plafonnement et dispenses
Plafonnement annuel
Dans le but de ne pas trop pénaliser les patients atteints de maladies chroniques qui sont soumis à des traitements régulièrement renouvelés, il a été mis en place un plafonnement. Par contre, les patients souffrant d'affections de longue durée (ALD) ne sont pas exonérés et supportent donc la franchise médicale. La franchise médicale est en effet plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et prestations concernées.
Plafonnement journalier
Ce plafonnement s'applique aux dépenses concernant les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
C'est ainsi qu'on ne peut pas déduire
- plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
- plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Patients dispensés
Sont dispensés de la franchise médicale :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
- les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'Aide médicale de l'État (AME) ;
Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022). Le bénéfice de la CSS est ouvert aux enfants mineurs du foyer d'un demandeur et permet aux autres membres d'un foyer de continuer à être couverts par cette protection au décès du bénéficiaire. En outre, un enfant majeur intégrant le foyer de son parent qui dispose d'un contrat de CSS en cours peut devenir un ayant-droit du demandeur principal (décret n° 2021-1642 du 13 décembre 2021). Le site ameli.fr propose un simulateur de droits à la complémentaire santé solidaire, qui permet de déterminer ses droits à la CSS selon sa situation et ses ressources.
- les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l'accouchement) ;
- les filles mineures (quel que soit leur âge depuis août 2020) dans le cadre de la contraception et de la contraception d'urgence ;
- les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet acte.
Les programmes collectifs de prévention sont également exonérés : la vaccination antigrippale pour les plus de 65 ans et le dépistage organisé du cancer du sein pour les femmes de 50 à 74 ans.
Pour en savoir plus :
- La Sécurité sociale rembourse tout ou partie des médicaments prescrits par un médecin. On fait le point sur le remboursement des médicaments.
- Quelles sont les dispositions relatives aux soins à domicile ? On vous dit tout.
- CMU-C et ACS : que recouvrent ces sigles ? Réponse sur notre site.