Le remboursement des frais d'assurance maladie n'est pas intégral. Une partie de la dépense, appelée « ticket modérateur », est laissée à la charge de l'assuré. Son montant varie en fonction de la nature des soins ou de la qualité du bénéficiaire.
Bon à savoir : pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.
Dérogation au principe général et exonération du ticket modérateur
Ce principe de la participation de l'assuré social n'est pas absolu. En fonction du niveau de ressources de l'assuré ou de l'importance des affections dont il souffre, l'exonération du ticket modérateur peut être accordée à certains bénéficiaires.
Cas d'exonération liée à la maladie
Différents cas sont prévus par la législation, notamment concernant les personnes atteintes d'une Affection de Longue Durée (ALD) :
- figurant sur une liste de 29 maladies, établie par les pouvoirs publics (ALD 30) et dont le traitement est reconnu long et coûteux (article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale) ;
- d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave non inscrite à la liste citée ci-dessus, nécessitant des soins pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 31) ;
- aux personnes atteintes de plusieurs affections invalidantes, non inscrites à la liste citée ci-dessus et nécessitant des soins continus pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 32) ;
Cela concerne également les actes effectués dans le cadre des campagnes de prévention mises en place par les Pouvoirs publics (dépistage du cancer du colon ou du sein par exemple).
Bon à savoir : seuls les soins en relation avec la ou les maladies ayant entraîné l'exonération sont pris en charge sur la base de 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale.
Cas d'exonération liés à l'assuré
La loi distingue diverses situations liées à l'état physique de l'assuré ou à la faiblesse de ses revenus :
- les affiliés titulaires d'une rente d'accident du travail avec un taux d'incapacité de travail au moins égal à 66,66 %, ainsi que leurs ayants droit ;
- les titulaires d'une pension militaire d'invalidité ou d'une pension d'invalidité au moins égale à 2/3 ;
- les titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse, de l'allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité, de l'allocation de solidarité aux personnes âgées et de l'allocation supplémentaire d'invalidité ;
- les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-couverture maladie universelle complémentaire, CMU-C) ;
- les femmes enceintes dans les 4 mois précédant l'accouchement ;
- les personnes âgées en section de cure médicale, logement foyer ou hospices ;
- les enfants ou adolescents handicapés.
Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). La Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être accordée avec ou sans participation financière selon l’âge et le niveau de ressources du bénéficiaire. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).
À noter : les demandes de Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) peuvent être effectuées en ligne via le compte ameli de l'assuré, accessible depuis le site ameli.fr.
Cas d'exonération liés à la nature des actes et traitements
Certaines situations non liées à une pathologie ou au patient font également l'objet d'une exonération du ticket modérateur :
- personne hospitalisée depuis un mois au moins ou ayant subi un acte médical d’un coefficient supérieur à 50 ;
- nouveau-né hospitalisé dans les trente premiers jours ;
- fourniture de produits d’origine humaine (sang, plaquettes, etc.) ;
- diagnostic et traitement de la stérilité ;
Exonération du ticket modérateur : cas des régimes spéciaux assurant la gratuité des soins
Certains régimes spéciaux assurent à leurs ressortissants une prise en charge systématique du ticket modérateur.
Régimes sociaux assurant une gratuité des soins aux actifs en fonction du respect d'un parcours de soins spécifique.
- La RATP : soins gratuits pour les agents en activité lorsqu'ils ont recours au service médical de la RATP.
- Le régime minier : les soins sont gratuits (ou avec un ticket modérateur réduit) lorsqu'ils sont assurés par le réseau spécifique au régime (médecins, pharmacie et centre de soins). En cas de recours au système libéral, les prestations sont au moins égales à celles du régime général.
- La SNCF : soins gratuits pour les agents en activité lorsqu'ils ont recours au service médical de la SNCF ou lorsque les soins dispensés ont été prescrits par un médecin de la SNCF, ou que le recours à un médecin de la SNCF est impossible (chirurgie, radiologie, soins dentaires).
- Les militaires : les militaires en activité ont la possibilité de se faire soigner par le service de santé des armées. Les soins sont alors gratuits. En cas d’accident du travail, ils doivent obligatoirement s’adresser au service de santé des armées.
Le cas des retraités et ayants-droit des salariés des régimes spéciaux
Les prestations accordées aux retraités et ayants-droit peuvent différer selon les cas :
- la RATP : pour les agents retraités, les titulaires d’une pension de réversion, les ayants droit des agents en activité, les prestations sont celles du régime général ;
- le régime minier : même droits que les actifs ;
- la SNCF : taux de participation de 80 % pour l’assurance maladie et de 100 % en maternité pour les ayants droit des agents et pour les retraités ;
- les militaires : prestations selon le régime général.
Pour aller plus loin :
- Pour tout savoir sur le ticket modérateur, consultez notre article.
- Nos conseils pour bien choisir sa couverture en matière de mutuelle.
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