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Modèle de lettre :Demande de prise en charge de frais de transport par votre caisse de sécurité sociale

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Demande de prise en charge de frais de transport par votre caisse de sécurité sociale
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Si vous êtes malade et si vous devez vous déplacer pour bénéficier de soins ou pour faire pratiquer des examens, vos frais de déplacement peuvent être remboursés par la Sécurité sociale si les déplacements sont prescrits par votre médecin.

Cependant, vous devez demander un accord préalable à votre caisse dans les cas suivants :

  • si le trajet à effectuer dépasse 150 km (soit 300 km aller-retour),
  • si vous devez faire au moins 4 trajets de 50 km (soit 100 km aller-retour) par période de deux mois pour le même traitement,
  • si vous devez voyager en avion ou en bateau.

Les moyens de transport donnant droit à remboursement sont les suivants :

  • transports collectifs (train, bus ou avion),
  • taxi conventionné,
  • ambulance ou véhicule sanitaire léger si votre état exige que vous soyez allongé pendant le voyage.

Bon à savoir : le décret n° 2019-1322 du 9 décembre 2019 fixe la durée de validité de la prescription médicale de transport à 1 an (article R. 322-10-2 du Code de la sécurité sociale), et ajoute à la liste des prises en charge le cas des retours à domicile dans le cadre de permissions de sortie pour les enfants hospitalisés (article R. 322-10-8 du Code de la sécurité sociale).

Notice : Demande de prise en charge de frais de transport par votre caisse de sécurité sociale

Pour faire votre demande de remboursement de vos frais de transport, il faut adresser un courrier à votre caisse de sécurité sociale en joignant les pièces suivantes :

  • prescription de votre médecin sur le formulaire Cerfa 11574 (imprimable ici),
  • si un accord préalable est nécessaire, la prescription faite sur le formulaire Cerfa 11575 (imprimable ici),
  • les justificatifs de vos frais (facture du transporteur ou billet de chemin de fer).

Modèle de lettre

-

[Nom & Prénom]

[Adresse]

[Coordonnées de sécurité sociale]

[Adresse]

Le [date]

Objet : Demande d'accord préalable pour une prise en charge des frais de déplacement nécessités par mon état de santé

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de vous informer que mon médecin traitant, le docteur [nom de votre médecin] a estimé qu'il me serait utile de me déplacer [x] fois par mois de mon domicile vers le [lieu dans lequel vous bénéficierez des soins qui vous sont nécessaires]. Ce lieu se trouve à [x] kilomètres de mon domicile.

Au choix selon le cas :

  • Je peux voyager par les transports collectifs.

  • J'ai besoin d'être transporté en ambulance.

Je vous adresse ci-joint la prescription médicale et les justificatifs de mes frais de transport.

En conséquence, je suis conduit(e) à vous demander un accord préalable pour leur prise en charge.

En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande de prise en charge de frais de transport par votre caisse de sécurité sociale en PDF

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