Fraude Assurance maladie

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Selon le Code de la sécurité sociale, une fraude se distingue de l’erreur en ce qu’elle est délibérée. Ainsi, « plus de 90 % des fraudes résultent de fausses déclarations ou d’omissions. ».

Les experts distinguent la fraude aux cotisations sociales et la fraude aux prestations sociales.

Selon le Comité national de lutte contre la fraude, leur total représentait 1 milliard d’euros en 2015.

Fraude à l'Assurance maladie : une définition encore floue

Le Code de la sécurité sociale ne fournit pas une définition précise de la fraude. En effet, en cas de fabrication de faux documents ou de fausses déclarations, la preuve de la fraude est relativement facile à apporter.

Mais, si l’allocataire a simplement tardé à informer la CAF d’un changement de situation ou a commis plusieurs erreurs de déclarations d’informations susceptibles d’erreurs, l’intention frauduleuse est plus difficile à prouver. Toutefois, au fil du temps, CNAF, CNAM et CNAV sont parvenues à affiner la définition d’une intention frauduleuse dans leurs procédures internes.

Les prestations sociales et la fraude à l'Assurance maladie

Les fraudes aux prestations sociales touchent tous les régimes de la Sécurité sociale : prestations maladie, prestations familiales, prestations retraite, Mutualité sociale agricole, Régime social des indépendants et régimes spéciaux.

Ce sont les fraudes dans la branche famille qui pèsent le plus lourd. Selon les données fournies par la Sécurité sociale, les principaux types de mécanismes frauduleux sont :

  • l’omission et la fausse déclaration ;
  • la fraude à l’isolement ;
  • le faux et usage de faux ainsi que l’escroquerie.

La répartition des fraudes par catégorie de prestations touche essentiellement :

Après les prestations familiales, les prestations maladie sont les plus fraudées.

Exemple : les arnaques principales portent sur l’obtention des droits (fraude aux conditions de ressources, usurpation et faux papiers d’identité, usage frauduleux de la carte Vitale, falsification ou fausse attestation de droits, etc.) ; les fraudes aux prestations en espèces (cumul d’indemnités journalières, etc.) et les fraudes liées à l’activité des professionnels de santé : prestations fictives, facturations multiples frauduleuses, fraude à la nomenclature, facturations non conformes à la délivrance, etc.

Fraude à l'Assurance maladie : les cotisations sociales

La fraude aux cotisations sociales représente des pertes importantes pour les finances publiques, puisqu’on évalue le montant de cette fraude à une vingtaine de milliards d'euros par an. C’est le travail illégal (cf. article L. 8211-1 du Code du travail) qui constitue la première cause de fraude aux cotisations sociales.

Il peut prendre 2 formes :

  • la dissimulation d’activité ;
  • et/ou la dissimulation d’emploi salarié afin d’échapper aux obligations relatives aux salaires et aux cotisations sociales.

Ce sont des employeurs des secteurs du BTP, de la restauration ou de la sécurité privée – toujours les mêmes secteurs – gourmands en main-d’œuvre, qui sont pointés du doigt.

À noter : selon les pouvoirs publics, la fraude aux cotisations sociales est particulièrement préjudiciable à l’économie française, car, outre les milliards d'euros détournés, elle entraîne des distorsions de concurrence dont pâtissent des entreprises respectueuses de la réglementation.

La fraude aux cotisations sociales est notamment punie de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende (5 ans d’emprisonnement et 75 000 € d’amende si l’infraction est relative à l’emploi dissimulé d’un mineur soumis à l’obligation scolaire).

De plus, en cas de travail dissimulé, l'employeur fait l'objet d'un redressement des cotisations et contributions sociales éludées, calculé sur la base de rémunérations évaluées forfaitairement, sauf si l'employeur apporte la preuve de la durée effective et des rémunérations réellement versées au moment du contrôle de l'inspection du travail (Cass. 2e civ., 9 novembre 2017, n° 16-25.690).

À noter : la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a assoupli les sanctions applicables en cas de travail illégal et dissimulé. Une réduction du montant du redressement peut être demandée si l’auteur de l’infraction procède au règlement intégral des cotisations, pénalités et majorations dues dans un délai de 30 jours. En revanche, en cas de récidive dans les 5 ans, la majoration est augmentée. Par ailleurs, l'annulation totale ou partielle des exonérations de cotisations de Sécurité sociale peut désormais être modulée dans certaines situations.

Bon à savoir : la loi n° 2018-898 du 23 octobre 2018 a renforcé les mesures de lutte contre la fraude sociale. Désormais, les agents de contrôle de l'Urssaf, de l'inspection du travail, de la CPAM, de la CAF ou encore de la CNAV disposent d'un droit d'accès direct aux informations de l'administration fiscale.

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