Les personnes souffrant d’affections qui nécessitent un traitement prolongé, régulier et coûteux peuvent demander à bénéficier du régime des affections de longue durée (ALD).
Ce régime permet d’obtenir une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale des soins nécessités par l’affection et offre un régime d’indemnisation des arrêts de travail plus intéressant que celui accordé aux personnes non bénéficiaires de ce régime.
Zoom sur la définition, les caractéristiques et la liste limitative de chaque type d’affection et détails de la procédure à suivre pour bénéficier du régime de l’ALD.
Deux types d’affections de longue durée
Le régime distingue 2 types d’affections de longue durée : les affections exonérantes et les affections non exonérantes.
Les affections exonérantes
Les patients qui peuvent bénéficier de l’exonération du ticket modérateur sont ceux qui sont atteints soit :
- d’une affection inscrite sur la liste (ALD 30) ; cette liste résulte de l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011. Figurent notamment sur cette liste l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque grave, la sclérose en plaques, la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson ;
- d’une affection dite « hors liste » (ALD 31), c’est-à-dire d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère). Cette liste est définie par l’article R. 322-6 du Code de la sécurité sociale, créé par le décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008 ;
- de plusieurs affections (on parle alors de polypathologies) entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois. Par exemple : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.
Cette catégorie d’affections est régie par l’article R. 322-6 du Code de la sécurité sociale, créé par décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008.
Les affections non exonérantes
Elles sont définies par l’article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale. Elles nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à 6 mois, mais les patients qui en sont atteints ne bénéficient pas de l’exonération du ticket modérateur. Les principales ALD non exonérantes sont le glaucome, l’arthrose, l’hypothyroïdie et l’épilepsie.
Régime des affections de longue durée : modalités et droits du bénéficiaire
Ne peuvent bénéficier du régime de l’ALD que les patients dont le dossier a été accepté. Selon le type d’ALD accordé, les droits du bénéficiaire varieront.
La procédure de demande
Pour bénéficier du régime des affections de longue durée, il convient de remplir un dossier médical avec l’aide d’un médecin traitant.
Ce dossier médical précise, de manière détaillée :
- les problèmes de santé rencontrés par le demandeur ;
- les soins récurrents et coûteux que cette maladie entraîne (le protocole de soins établi avec le médecin traitant récapitule le traitement à suivre, les examens complémentaires ainsi que le suivi prévu).
Le décret n° 2016-1362 du 12 octobre 2016 prévoit qu’en l’absence de demande adressée par un médecin, le patient peut directement demander à bénéficier du régime des affections de longue durée après de sa caisse d’assurance maladie. Le service du contrôle médical peut alors se rapprocher du médecin traitant du patient afin de lui transmettre un avis sur sa demande.
Les droits du bénéficiaire
Selon que l’ALD accordée est exonérante ou non, le patient reconnu en ALD bénéficiera de droits plus ou moins étendus. Le régime des affections de longue durée permet de bénéficier d’une prise en charge totale des soins et d’une indemnisation des arrêts de travail.
Les bénéficiaires du régime des affections de longue durée bénéficient d’une prise en charge des soins directement liés à l’affection de longue durée à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
De ce fait, ils sont totalement exonérés du paiement du ticket modérateur (part des soins habituellement supportée par les assurés ne bénéficiant pas de l’ALD).
Les patients reconnus en ALD exonérante
Par ailleurs, les patients reconnus en ALD exonérante sont exonérés de la participation forfaitaire de 24 € qui se substitue au ticket modérateur pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
Le régime des affections de longue durée couvre :
les consultations ;
les actes médicaux ;
les examens divers ;
les transports sanitaires sous conditions ;
les soins infirmiers ;
les médicaments.
Concernant l’indemnisation des arrêts de travail, lorsque le bénéficiaire du régime des affections de longue durée est en incapacité temporaire de travail en raison de son affection, il bénéficie :
d’indemnités journalières pendant 3 ans ;
dont le montant est égal à 50 % du salaire de référence du bénéficiaire ;
d’un seul délai de carence de 3 jours lors de son 1er arrêt de travail ; les arrêts de travail suivants sont indemnisés dès le 1er jour.
Les patients reconnus en ALD non exonérante
Dans le cas d’une ALD non exonérante, pour pouvoir bénéficier d’un remboursement optimal de soins par l’Assurance Maladie, il est impératif que le patient respecte le parcours de soins coordonnés. Cependant, l’élaboration d’un protocole de soins (qui sera réalisée par le médecin traitant) reste indispensable. Cela permet notamment au patient, dans le cas d’un arrêt de travail prolongé, de toucher des indemnités journalières pendant 3 ans. Passé ce délai, le patient passe automatiquement sous le statut d’invalidité. De plus, en cas d’arrêts de travail consécutifs à une ALD non exonérante, seul le premier arrêt de travail sera concerné par le délai de carence, et ce pendant une période de 3 ans.