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Pour la Convention signée entre la Sécurité sociale, l’État et les principaux syndicats de médecins, la médecine libérale est divisée en trois secteurs.
La différence entre ces trois secteurs réside, entre autres, dans la plus ou moins grande liberté qu'ont les médecins pour fixer leurs honoraires.
Médecin non conventionné : les trois secteurs de la médecine
Le montant des honoraires et leur remboursement varient en fonction du secteur auquel est rattaché le médecin.
Secteur 1
Conventionnés, ils appliquent le tarif conventionnel :
- Ainsi, le prix de la consultation d'un généraliste est fixé à 26,50 €. Le remboursement par la Sécurité sociale correspond à 70 % de cette base (- 1 € de forfait), soit 17,55 €.
- Certains médecins se font payer plus de 26,50 €. Le remboursement est toujours basé sur 26,50 €.
Bon à savoir : le coût de la consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 est passé de 25 à 26,50 € au 1er novembre 2023.
Deux autres tarifs peuvent être appliqués :
- 47,50 € pour les consultations complexes telles que la prise en charge d'une scoliose ou d'un diabète gestationnel, les examens obligatoires du nourrisson, la première consultation pour la contraception* et la prévention des infections sexuellement transmissibles chez les jeunes filles, la consultation « bilan et vigilance » créée en mai 2020 pour les personnes à risque de forme grave de Covid-19 ou atteintes d’une ALD, etc. Le remboursement par la Sécurité sociale correspond alors à 32,25 €.
- 67,70 € pour les consultations très complexes, comme l'information des patients sur leur traitement du cancer, de la maladie d'Alzheimer, le VIH, etc. Le remboursement par la Sécurité sociale correspond alors à 46,39 €. De plus, 3 consultations par an sont prises en charge, contre une seule auparavant.
*À compter du 1er janvier 2022, la contraception sera désormais gratuite pour les femmes jusqu'à 25 ans. Cette prise en charge à 100 % concerne aussi la consultation de prescription et tous les soins qui sont liés à cette contraception.
Par ailleurs, des tarifs différents peuvent être appliqués en cas d'avis ponctuel dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ces tarifs ont été revus à la hausse au 1er novembre 2023. Ils s'élèvent à :
- 56,50 € pour un médecin correspondant spécialiste de secteur 1, soit un remboursement de 38,55 € ;
- 64 € pour un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue, soit un remboursement de 43,80 €.
La part laissée à charge du client, appelée « ticket modérateur », est remboursée par la complémentaire santé du malade, dans la limite prévue au contrat.
Bon à savoir : la télémédecine (médecine pratiquée à distance) se généralise depuis le 15 septembre 2018. Son tarif et sa prise en charge sont alignés sur ceux d'une consultation classique (décision du 10 juillet 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie).
Secteur 2
Les médecins du secteur 2 sont conventionnés à honoraires libres. Ils appliquent le tarif conventionnel, mais avec un dépassement d'honoraires autorisé. Dans ce cas, le remboursement par la Sécurité sociale est identique à celui du secteur 1.
Par contre, le dépassement peut être pris en charge, en plus du ticket modérateur, par la complémentaire santé du patient, et toujours dans la limite prévue au contrat.
Bon à savoir : depuis la mise en place en 2012 du contrat d'accès aux soins (CAS), les taux des dépassements n'ont cessé de baisser. Par ailleurs, le CAS a été remplacé en 2017 par de nouveaux dispositifs, plus souples et plus incitatifs, appelés OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et OPTAM-CO (option spécifique aux chirurgiens et gynécologues-obstétriciens).
Secteur 3
Pour les médecins du secteur 3, on parle de médecins « hors convention ». Leurs honoraires sont libres.
Bon à savoir : un dépassement d'honoraires illégal ou abusif (c'est-à-dire « excédant le tact et la mesure ») par un médecin est soumis à sanction sans conciliation (décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020).
Particularité du médecin non conventionné
Les médecins du secteur 3 sont environ 500, principalement des spécialistes, qui souvent exercent à la fois à l'hôpital et en cliniques ou cabinets privés. Bien que leurs honoraires soient libres, le remboursement par le régime de sécurité sociale se fait selon le principe du tarif d'autorité.
Tarif d'autorité : un remboursement symbolique
L’article L. 162-5-10 du Code de la sécurité sociale définit le tarif applicable aux honoraires des médecins non conventionnés, appelé « tarif d'autorité » :
« Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l’article L. 162-14-2 donnent lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel ».
Ce tarif d’autorité précise la part des honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie en ce qui concerne les médecins qui n'ont pas adhéré à la convention. Il est égal à 16 % des tarifs des honoraires conventionnels des actes techniques.
Exemple : consultation généraliste conventionné 26,50 €. Généraliste non conventionné : 26,50 × 16 % = 4,24 €.
Attention : ce pourcentage de 16 % est à appliquer sur le tarif conventionnel, et non sur les honoraires payés. Ainsi, si les honoraires se montent à 50 € pour une consultation de généraliste, le remboursement est toujours de 4,24 €. Le reste à charge du patient augmentant avec le niveau du dépassement pratiqué, les frais à la charge de l’assuré peuvent rapidement devenir très élevés.
Les précautions à prendre avant de consulter un praticien hors convention
Les patients qui souhaitent consulter régulièrement des médecins hors convention doivent, s'ils veulent être remboursés correctement, souscrire à une complémentaire santé de très bon niveau, qui permet la prise en charge de tout ou partie des honoraires payés :
- Alors que les honoraires perçus peuvent atteindre des sommes importantes, la Sécurité sociale rembourse sur une base symbolique. Mais pour le patient, cette somme symbolique revêt une importance capitale.
- En effet, cette somme, aussi minime soit-elle est très importante. En fixant le montant remboursé par la sécurité sociale, elle ouvre le droit au remboursement complémentaire des patients qui possèdent un contrat complémentaire santé « haut de gamme ».
Bon à savoir : certains médecins non conventionnés se refusent à établir une « feuille de soins ». Ceci est très pénalisant pour le patient, car même si celui-ci possède une très bonne mutuelle, l'absence de feuille de soins ne permet pas d'obtenir une prise en charge même partielle. En effet, la prise en charge, même symbolique, par le régime social de l'assuré, est indispensable à la mise en œuvre de la complémentaire santé.
Avant de consulter un médecin non conventionné, surtout si ses honoraires sont élevés, n'oubliez pas de vous assurer qu'une feuille de soins vous sera bien délivrée.