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Un médecin est dit « conventionné » s’il adhère à la convention médico-mutualiste et s'engage à respecter les honoraires de référence fixés par cette convention.
À l’inverse, un médecin non conventionné fixe ses propres tarifs, sans tenir compte de la convention, et facture des dépassements d’honoraire. Cet article vous informe sur le statut du médecin conventionné, ainsi que sur les modalités du remboursement des consultations chez ce type de médecin.
Médecin conventionné : statut professionnel
Les médecins conventionnés peuvent appartenir au secteur 1 ou au secteur 2, selon la marge de liberté tarifaire qu’ils prennent vis-à-vis de la convention évoquée plus haut.
En France, les relations entre la Sécurité sociale et les médicaux libéraux sont régies par une convention. Celle-ci détermine les honoraires pratiqués par les médecins libéraux, ainsi que le niveau de remboursement qui sera ensuite appliqué par la Sécurité sociale selon les filières.
Bon à savoir : le 1er novembre 2023, le tarif d'une consultation chez le médecin traitant est passé de 25 à 26,50 € et le tarif d'une consultation chez un médecin spécialiste correspondant est passé de 30 à 31,50 €.
Les médecins sont dits « conventionnés » lorsqu’ils adhérent à la convention du moment et respectent les tarifs établis. A contrario, un médecin non conventionné fixe ses propres tarifs, sans tenir compte de la convention. Il facture alors des dépassements d’honoraire.
Bon à savoir : un dépassement d'honoraires illégal ou abusif (c'est-à-dire « excédant le tact et la mesure ») par un médecin est soumis à sanction sans conciliation (décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020).
Les médecins conventionnés peuvent appartenir au secteur 1 ou au secteur 2 :
- Le secteur 1 regroupe les médecins appliquant strictement le tarif conventionnel, c’est-à-dire celui fixé par la Sécurité sociale. Pour un neurologue, il est par exemple de 46,70 € lorsque celui-ci est défini comme médecin traitant.
- Le secteur 2 regroupe les médecins qui sont autorisés à appliquer, dans certains cas, des honoraires libres, et à pratiquer des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure ».
D'autres tarifs conventionnels peuvent être appliqués :
- de 47,50 € à 67,70 € pour les consultations complexes telles que la prise en charge d'une scoliose ou d'un diabète gestationnel, les examens obligatoires du nourrisson, la première consultation pour la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles chez les jeunes filles et, depuis mai 2020, pour la consultation « bilan et vigilance » créée pour les personnes à risque de forme grave de Covid-19 ou atteintes d’une affection de longue durée (ALD) ;
- de 60 € à 81,70 € pour les consultations très complexes telles que l'information des patients sur leur traitement du cancer, de la maladie d'Alzheimer, le VIH, etc.
Bon à savoir : certains médecins (secteur 3) peuvent s’affranchir totalement de la convention médicale et fixer librement leurs honoraires.
Remboursement des consultations chez un médecin conventionné
La Sécurité sociale fonde ses remboursements sur les tarifs de convention. Une consultation est remboursée à hauteur de 70 % du tarif fixé. Ainsi, une visite chez un généraliste, facturée 26,50 € est remboursée 17,55 € (70 % de 26,50 € moins la participation forfaitaire de 1 €).
Toujours sur la base du tarif de convention, les 30 % restants sont généralement pris en charge par les mutuelles, à l’exception d’un euro qui reste à la charge du patient.
La différence entre le remboursement de la Sécurité sociale et le montant du tarif conventionnel, c'est-à-dire la somme qui reste à la charge du patient, est appelée ticket modérateur.
Bon à savoir : pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, une participation forfaitaire de 24 € se substitue au ticket modérateur.
Si le médecin est conventionné et de secteur 1, le patient est donc remboursé en totalité (moins 1 €) du prix payé. En ce qui concerne le secteur 2, aussi appelé secteur conventionné à honoraires libres, la Sécurité sociale ne rembourse que sur la base du tarif conventionné, par exemple 17,55 € chez un généraliste.
C’est alors la complémentaire santé du patient qui, selon les garanties du contrat, rembourse (ou pas) le dépassement d’honoraires. Pour que les dépassements d’honoraires soient pris en charge intégralement par la complémentaire santé, il faut que votre contrat précise un remboursement supérieur à 100 %, par exemple 200 ou 300 %.
Bon à savoir : depuis le 1er septembre 2020, la lisibilité des contrats de complémentaires santé ou des mutuelles est renforcée. Les organismes doivent transmettre aux adhérents et futurs adhérents des informations claires sur leurs frais de gestion et sur l'indemnisation (arrêté du 6 mai 2020). Ces informations doivent être communiquées avant la souscription, puis annuellement.
Pour trouver un médecin conventionné, il est pratique de passer par l’annuaire santé en ligne de l’assurance maladie.
Bon à savoir : la télémédecine (médecine pratiquée à distance) se généralise depuis le 15 septembre 2018. Son tarif et sa prise en charge sont alignés sur ceux d'une consultation classique (décision du 10 juillet 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie).