Contester une décision de votre assurance-maladie

Sommaire

Toute personne dispose de deux recours au cas où elle serait en désaccord avec son assurance-maladie, à partir du moment où cette assurance est un organisme affilié à la sécurité sociale.

Comme dans tout litige, la première démarche à effectuer et de tenter une conciliation, c'est le rôle de la commission de recours amiable (CRA). En cas de réponse négative, il est possible de saisir le Pôle social du tribunal judiciaire.

Voici comment contester une décision de votre assurance maladie.

1. Vérifiez que la CRA est compétente pour votre litige

Elle doit être donc affiliée à la sécurité sociale, s'il s'agit d'une assurance privée vous devez entamer les procédures de contestation interne.

Si vous êtes l'assuré ou ses ayants droit (conjoint, descendant, ascendant ou à défaut enfant adoptif, ou à défaut neveux et nièces), vous avez le droit de saisir la commission.

La commission de recours amiable statue sur des décisions administratives, telles que :

  • votre affiliation à une couverture d'assurance maladie ;
  • vos conditions d'éligibilité à certaines prestations ;
  • le montant des cotisations que vous devez verser.

Le CRA ne peut en revanche pas intervenir sur des sujets concernant l'inaptitude, l'incapacité et l'invalidité. Dans ces domaines, le recours préalable est formé auprès d’une commission médicale de recours amiable (CMRA) de l’article R. 142-8 du Code de la sécurité sociale.

2. Trouvez votre CRA

Il s'agit de la commission relative à votre propre assurance maladie. Contactez cette dernière pour en connaître les coordonnées en allant sur les sites suivants :

  • Ameli.fr si vous êtes salarié ou indépendant.
  • MSA.fr (Mutualité sociale agricole) si vous êtes travailleur agricole.
  • RSI.fr (Réseau social des indépendants) si vous êtes indépendant.

À noter : le 1er janvier 2018, le RSI est devenu la Sécurité sociale pour les indépendants afin que la protection sociale des indépendants soit adossée au régime général de la Sécurité sociale (loi de financement de la sécurité sociale pour 2018). Une période transitoire de 2 ans avait été instaurée pour l'intégration totale de la gestion par le régime général. Depuis janvier 2020, les travailleurs indépendants sont rattachés au régime général de la Sécurité sociale. Concernant leur retraite, ils sont rattachés à l'Assurance retraite (CNAV/CARSAT/CGSS/CSS).

3. Envoyez un courrier recommandé

Vous avez la possibilité de saisir le CRA de votre caisse d'assurance maladie :

  • Dans les 2 mois qui suivent la notification de la décision que vous souhaitez contester.
  • Dans les 2 mois qui suivent l'expiration du délai donné à votre CPAM, si cette dernière n'a pas répondu à votre demande.

Faites une lettre manuscrite ou imprimée, dans laquelle vous préciserez :

  • Votre numéro d’assuré si vous en avez un.
  • Vos noms, prénoms, date de naissance et adresses.
  • La nature de la décision de votre CPAM que vous souhaitez contester.

Joignez à votre courrier les documents suivants :

  • Le double de la notification de refus de votre caisse d'assurance maladie, si elle vous en a envoyé une.
  • Les justificatifs que vous aviez envoyés à votre CPAM afin d'obtenir la prestation demandée.

Bon à savoir : il est préférable d'utiliser la voie du courrier recommandé avec accusé de réception, car vous serez en mesure de prouver cette démarche par la suite.

4. Attendez la réponse de la commission de recours amiable

Vous ne serez pas convoqué, votre dossier sera étudié en interne.

  • En cas de réponse positive, vous aurez immédiatement droit aux prestations demandées.
  • En cas de réponse négative, votre prochain et dernier recours est de saisir le Pôle social du tribunal judiciaire.

À noter : en cas d'absence de réponse après 2 mois à compter de la réception de la réclamation par l'organisme de sécurité sociale, on considère que la commission a rejeté votre demande.

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