Commission de recours amiable

Sommaire

Tout assuré social est en droit de contester une décision prise à son encontre par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie dont il dépend.

Pour ce faire, il doit s'adresser à la Commission de Recours Amiable (CRA) prévue à l'article L. 142-4 du Code de la sécurité sociale. Cet organisme existe également au niveau de la Mutualité Sociale Agricole et des caisses maladies et retraite des professionnels non salariés.

Nos conseils pour contester une décision à la CRA.

Bon à savoir : la commission de recours amiable connaît du contentieux général de la sécurité sociale (article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale) et du contentieux de l'admission à l'aide sociale (article L. 142-3 du Code de la sécurité sociale). S'agissant du contentieux technique de la sécurité sociale de l'article L. 142-2 du Code de la sécurité sociale (état ou degré d'invalidité, d'inaptitude ou d'incapacité), c'est une commission médicale de recours amiable (CMRA) qui est compétente (articles L. 142-5 et R. 142-8 et suivants du Code de la sécurité sociale, tels qu'issus du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018).

Commission de Recours Amiable : présentation

La CRA n'est pas une juridiction mais un organe de nature administrative.

Elle est habilitée à examiner les litiges portant sur les décisions administratives et relatives au contentieux général de la sécurité sociale et au contentieux de l'admission à l'aide sociale (affiliation, prestations et cotisations).

C'est néanmoins un passage obligé pour l'assuré social qui ne peut saisir directement le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître des affaires sociales de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire, organe traitant en première instance du contentieux général lié au droit de la sécurité sociale.

Bon à savoir : la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle a programmé le regroupement du contentieux de la sécurité sociale. Depuis le 1er janvier 2019, en application de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire, des tribunaux judiciaires spécialement désignés remplacent en première instance les tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS) pour le contentieux général et les tribunaux du contentieux de l’incapacité (TCI) pour le contentieux technique à caractère médical (état d’invalidité, d’inaptitude et d’incapacité permanente).

Composition de la CRA

La CRA est composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme.

L'article R. 142-2 du Code de la sécurité sociale précise la composition des CRA de chaque organisme.

Pour les organismes du régime général, la CRA est composée de :

  • deux administrateurs ou conseillers de l'organisme choisis parmi les représentants des assurés sociaux ;
  • deux administrateurs ou conseillers de l'organisme choisis parmi les représentants des employeurs et des travailleurs indépendants.

Rôle de la CRA

Elle est chargée d'examiner, à un premier niveau, les réclamations des assurés sociaux.

Selon les cas, elle répondra directement au demandeur, si elle agit dans le cadre d'une délégation de pouvoir, ou fera connaître son avis au conseil d'administration de la caisse qui statuera et avisera le réclamant.

La CRA a compétence pour statuer sur toute réclamation contentieuse concernant une décision administrative prise par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés (article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale).

Exemples : rejet d'une prise en charge de soins, rejet d'un dossier APA, rejet de demande de la CMU, etc.

Contestation devant la Commission de Recours Amiable

Si vous contestez une décision qui vous a été notifiée par votre caisse, vous devez, dans un premier temps, saisir la CRA.

Procédure de saisine

La saisine de la CRA doit se faire par simple courrier :

  • Dans le délai de deux mois suivant la notification contestée.
  • Si aucune réponse n'a été apportée à votre demande, dans les deux mois suivant l'expiration du délai implicite de rejet (lui-même fixé à deux mois).

Teneur de votre lettre de saisine

La CRA statuant sur pièces et non en présence du demandeur, vous ne serez pas convoqué pour présenter les arguments que vous avez à faire valoir.

De ce fait, votre lettre devra comporter les arguments tendant à faire admettre votre point de vue et une copie de tous les éléments probants et des pièces que vous évoquerez au soutien de votre demande.

Délai de réponse, voies et délai de recours

Normalement, la CRA dispose d'un délai de 2 mois mois pour vous apporter une réponse motivée.

Si votre demande fait l'objet d'une notification de rejet, vous disposez d'un délai de 2 mois à compter de sa notification pour saisir le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître des affaires sociales de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire.

Un défaut de réponse dans un délai de 2 mois signifie que votre demande a été rejetée (article R. 142-6 du Code de la sécurité sociale). À l'expiration de ce délai de 2 mois, vous disposez également d'un délai de 2 mois pour saisir le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître des affaires sociales.

Pour aller plus loin :

  • Avant de saisir la CRA, vous pouvez vous adresser au conciliateur de la CPAM : téléchargez gratuitement notre modèle de lettre de saisine du conciliateur de la CPAM.
  • Vous souhaitez vous adresser au tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître des affaires sociales (venu remplacer au 1er janvier 2019 les tribunaux des affaires de sécurité sociale et les tribunaux du contentieux de l'incapacité), suite à un litige avec la CPAM ou la CAF ? Inspirez-vous de notre modèle de lettre de saisine du TASS téléchargeable gratuitement.

Ces pros peuvent vous aider