Modèle de lettre :Contestation du refus d'entente préalable par la CPAM

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Vous avez demandé une entente préalable mais votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a refusé.

Comme le dispose l'article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité sociale, certains actes et traitements médicaux nécessitent un accord préalable de votre assurance maladie afin d'être pris en charge : rééducation, traitement d'orthopédie dento-faciale, certaines analyses de laboratoire, séance de kinésithérapie, etc.

Notice : Contestation du refus d'entente préalable par la CPAM

Pour contester ce refus, adressez-vous à la commission de recours préalable de votre caisse primaire d'assurance maladie. Vous disposez d'un délai de 2 mois pour saisir la commission par courrier recommandé avec accusé de réception.

L'absence de réponse dans un délai de deux mois à compter de la réception de votre demande vaut réponse implicite de rejet (article R. 142-6 du Code de la Sécurité sociale). La commission de recours amiable peut aussi rejeter la demande et la notifier par courrier.

Dans les 2 cas, vous avez un délai de 2 mois pour agir devant le tribunal de grande instance spécialement désigné pour traiter les affaires sociales de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire (depuis la disparition des tribunaux des affaires de Sécurité sociale le 1^er janvier 2019). Nous vous proposons le téléchargement de notre lettre de saisine du tribunal des affaires sociales.