Par le sigle OPTAM est désigné « l’option pratique tarifaire maîtrisée », le dispositif ayant succédé au CAS (contrat d’accès aux soins) au 1er janvier 2017.
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) en pratique
But du dispositif OPTAM
Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 sont libres et fixés par le praticien lui-même. Ces médecins sont autorisés à appliquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure » (le Code de déontologie précisant que ces tarifs libres doivent « être justifiés et mesurés »).
Cette option est proposée aux médecins du secteur 2 qui fixent eux-mêmes les tarifs de leur consultation et a pour but de poursuivre l’encadrement et la maîtrise des dépassements d’honoraires pratiqués par ces professionnels.
Principales différences avec le CAS
L’OPTAM a remplacé le CAS pour offrir aux médecins signataires plus de souplesse et les évolutions apportées par l’OPTAM ont pour objectif de rendre plus attractive et plus simple l’offre pour les médecins en leur permettant :
un paiement plus rapide de leurs honoraires dans le cadre de la télétransmission et du tiers-payant ;
de rendre possible la sortie du contrat à tout moment ;
la prise en compte de leurs pratiques tarifaires pour déterminer leurs engagements dans le dispositif.
De leur côté, les praticiens adhérents à l’OPTAM s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires calculé sur la base des tarifs conventionnés du secteur 1.
Les changements pour le patient avec l’OPTAM
En réalité, si l’OPTAM remplace le CAS depuis le 1er janvier 2017, le CAS demeure pour les médecins signataires qui n’ont pas signé l’avenant de transformation de leur engagement sur le nouveau dispositif.
Le principal pour le patient qui veut voir le dépassement d’honoraires réglé pris en charge par sa mutuelle est de savoir si le médecin consulté est bien engagé dans l’un des deux dispositifs.
La cohabitation temporaire des deux dispositifs
Ainsi, les deux dispositifs de l’OPTAM et du CAS cohabitent pendant un certain temps et conditionnent le niveau de prise en charge des consultations chez les médecins du secteur 2 qui pratiquent des dépassements d’honoraires.
En effet, les remboursements des dépassements d’honoraires par les mutuelles et assurances complémentaires santé sont limités si votre médecin n’est pas adhérent au CAS, à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO (dispositif identique réservé aux médecins spécialistes en chirurgie ou en gynécologie obstétrique).
Par contre, ils bénéficient d’une meilleure prise en charge si le médecin est signataire de l’un de ces dispositifs. Le choix d’un médecin adhérent à l’une de ces options permet donc d’améliorer la prise en charge des dépassements d’honoraires tant par la Sécurité sociale que par le contrat d’assurance complémentaire santé.
Pour mieux comprendre le remboursement
La règle est la suivante. La consultation chez un spécialiste en secteur 2 OPTAM ne devra pas dépasser 56 € ; la base de remboursement se fera sur 30 € au taux de 70 % (tarif secteur 1), l’organisme complémentaire prenant en charge le ticket modérateur, et tout ou partie des dépassements d’honoraires.
Le médecin que vous consultez exerce en secteur 2 et a adhéré au dispositif CAS ou OPTAM ou OPTAM-CO et pratique un dépassement : vous serez intégralement remboursé pour une consultation allant jusqu’à 55 €, si vous respectez le parcours de soins ; au-delà de ce tarif, vous conserverez la charge de la différence. L’Assurance Maladie obligatoire vous remboursera 16,50 € (17,50 € moins 1 € de franchise) et la mutuelle complémentaire vous remboursera 37,50 € (soit un dépassement plafonné à 120 % du tarif conventionné : 30 € × 120 % = 36 €).
Le médecin exerce en secteur 2 sans avoir adhéré au CAS ou OPTAM ou OPTAM-CO : vous serez intégralement remboursé pour une consultation allant jusqu’à 50 €, si vous respectez le parcours de soins ; au-delà, la différence restera à votre charge. En effet, l’Assurance Maladie obligatoire vous remboursera 15,10 € (23 € × 70 % =16,10 € moins 1 € de franchise) et votre mutuelle vous remboursera 29,90 € (soit le ticket modérateur de 6,9 € + un dépassement plafonné à 100 % du tarif conventionnel : 23 € × 100 % = 23 €)
OPTAM : la nécessité pour le patient de s’informer
Les patients qui veulent voir les dépassements d’honoraires pratiqués intégralement remboursés doivent s’informer avant de consulter pour savoir si le médecin est adhérent à l’OPTAM ou au CAS.
Comment le savoir ? Pour cela, il suffit de consulter l’annuaire santé de l’Assurance Maladie. Vous pourrez y trouver les médecins qui pratiquent la spécialité que vous recherchez selon le secteur géographique, et vérifier s’ils sont signataires du CAS ou de l’OPTAM.