À quoi sert ce modèle de contrat ?
Vous n'êtes pas satisfait de la décision médicale rendue par votre Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Vous demandez une expertise médicale à la CPAM.
La demande d'expertise médicale est prévue à l'article L141-1 du code de la Sécurité sociale. Le texte indique que « les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État ».
Ainsi, la demande d'expertise médicale a pour champ d'application les décisions relatives à :
- la santé du malade,
- l'état de la victime,
- la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle,
- la prise en charge thérapeutique.
Un médecin expert désigné d'un commun accord par le médecin choisi (par l'assuré) et le médecin conseil de la CPAM réalise l'expertise médicale. Le médecin expert reçoit la demande d'expertise ainsi qu'un protocole d'expertise. En principe, l'examen médical a lieu dans les 5 jours suivant la réception du protocole d'expertise.
L'examen médical se déroule au cabinet du médecin expert. Si le demandeur est dans l'incapacité de se déplacer, l'examen médical s'effectue à son domicile.
Suite à cet examen, le médecin expert rédige ses conclusions qu'il transmet dans les 48 h au médecin choisi et au service médical de la CPAM. Si le litige a pour objet un accident de travail ou une maladie professionnelle, les conclusions sont transmises au demandeur, au médecin choisi et au service médical de la CPAM. Le médecin expert dispose d'un délai d'un mois pour établir un rapport complet et le transmettre au service médical de la CPAM.
La CPAM prend en compte les conclusions du médecin expert afin de se prononcer sur la demande d'expertise.