Une affiliation obligatoire pour toute personne qui travaille et réside en France.
La Sécurité sociale compte 4 branches différentes :
- maladie ;
- retraite ;
- famille ;
- recouvrement.
Pour pouvoir bénéficier des prestations de la Sécurité sociale, il est donc indispensable d'être affilié.
Affiliation Sécurité sociale : pour qui ?
On différencie différents cas d'affiliation à la Sécurité sociale selon que l'on est assuré ou ayant droit d'un assuré.
Assuré
Toute personne qui travaille et réside en France doit être affiliée à l'un des régimes de la Sécurité sociale selon sa situation. Les démarches d'affiliation sont effectuées par l'employeur lors d'une première embauche. Les affiliés sont ensuite assujettis aux cotisations de Sécurité sociale.
Bon à savoir : depuis le 1er janvier 2019, toute personne qui crée ou reprend une activité indépendante, qu’il s’agisse d’un micro entrepreneur, d’un artisan, d’un commerçant ou d’une profession libérale, est automatiquement affiliée et prise en charge par l’Assurance Maladie pour sa couverture santé obligatoire.
À noter : depuis le 8 mars 2021, le Bulletin officiel de sécurité sociale (BOSS) est publié en ligne. Le contenu du BOSS se substitue aux circulaires et instructions antérieures, il est opposable à l’Administration depuis le 1er avril 2021. Son but est d’assurer une plus grande sécurité juridique aux cotisants (via l’opposabilité) tout en facilitant la mise à jour de la doctrine administrative en matière de cotisations et de contributions de sécurité sociale au fil des évolutions légales et réglementaires.
Qu'en est-il des étudiants ?
Le 31 août 2019, la Sécurité sociale étudiante a disparu. Les étudiants précédemment rattachés à une mutuelle étudiante pour leur sécurité sociale ont été automatiquement rattachés à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de leur lieu d’habitation.
Les nouveaux étudiants restent rattachés à leur régime de protection sociale actuel, généralement celui de leurs parents (article 11 de la loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l'orientation et à la réussite des étudiants).
Ayant droit
Suite à la mise en place de la protection universelle maladie en 2016, la notion d'ayant droit a disparu progressivement. En effet, toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit.
Depuis le 1er janvier 2016
Avec la protection universelle maladie, toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité (ou dès 16 ans à sa demande).
Si vous n'êtes pas automatiquement assuré, vous pouvez effectuer une demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie sur critère de résidence.
Les personnes qui étaient auparavant ayant droit d'un assuré ont pu continuer à bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé sans changement jusqu'au 31 décembre 2019. Elles pouvaient toutefois demander leur affiliation en tant qu'assuré sur critère de résidence auprès de leur caisse d'assurance maladie dès 2016. Les personnes mineures conservent le statut d'ayant droit.
Avant le 1er janvier 2016
Certaines personnes pouvaient bénéficier des prestations de la Sécurité sociale sans être personnellement affiliées, si elles étaient ayant droit d'un assuré.
Pouvait être considéré comme ayant droit d'un assuré un :
- conjoint ;
- concubin ;
- partenaire pacsé ;
- toujours valable après l'entrée en vigueur de la protection universelle maladie : enfant mineur ;
- ascendant, descendant ou allié jusqu'au 3e degré qui vivait sous le toit de l'assuré et qui se consacrait aux travaux ménagers et à l'éducation d'au moins 2 enfants de moins de 14 ans eux-mêmes à la charge de l'assuré ;
- personne vivant chez l'assuré depuis au moins 12 mois et étant à sa charge.
L'assuré devait alors faire une demande de rattachement de l'ayant droit.
Bon à savoir : avant le 1er janvier 2016, ceux qui n'étaient ni affiliés ni ayants droit d'un régime de la Sécurité sociale pouvaient bénéficier de la CMU sous certaines conditions. La CMU a été supprimée depuis le 1er janvier 2016 suite à la mise en place de la protection universelle maladie (Puma).
Affiliation Sécurité sociale : pour quoi ?
La branche assurance maladie de la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé de ses affiliés, mais peut aussi leur verser des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail.
Frais de santé
L'assurance maladie rembourse aux assurés une partie de leur frais de santé tels que :
- soins médicaux et paramédicaux ;
- frais pharmaceutiques ;
- frais d'hospitalisation ;
- transports médicaux ;
- appareillages...
Les modalités de prise en charge des frais de santé sont identiques d'un régime de Sécurité sociale à l'autre, cependant les taux de prise en charge peuvent varier.
Selon les situations, les frais de santé restant à la charge de l'assuré peuvent être conséquents, d'où l'intérêt de souscrire une mutuelle.
Bon à savoir : les ayants droit bénéficient au même titre que l'affilié d'une prise en charge d'une partie des frais de santé.
À noter : l'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que le remboursement par l'assurance maladie de certaines prestations d'assurance maladie, de maternité ou d'invalidité peut être subordonné à un accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. Le décret n° 2018-557 du 30 juin 2018 fixe à 15 jours, ou à 21 jours pour les cas qui le nécessitent, le délai à l'issue duquel l'absence de réponse du service du contrôle médical vaut accord implicite.
Article
Indemnités journalières
Les assurés peuvent bénéficier du versement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail. Cependant, cette prestation varie d'un régime de Sécurité sociale à l'autre et les ayants-droits des assurés ne peuvent pas en bénéficier.
Aussi dans la rubrique :
S’affilier et quitter la Sécurité sociale
Sommaire
- S'affilier à la sécurité sociale
- Que faire en cas de changement de situation ?
- Quitter la sécurité sociale