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La Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) est un organisme de droit privé rattaché à la Sécurité sociale.
Elle exerce une mission de service public définie par l'État dans le cadre d'une circonscription territoriale. Cet article fait le point sur cet organisme et sur ses compétences.
Missions de la caisse primaire d'assurance maladie
La caisse primaire d’assurance maladie recouvre les établissements locaux de la Sécurité sociale chargés :
- de gérer les dossiers des ayants droit ;
- de régler les prestations servies par la Sécurité sociale, remboursements médicaux, retraites, pensions, etc.
Lors de la création de la Sécurité sociale en 1945, toutes les anciennes assurances (maladies, retraite) ont été fusionnées. Suite aux difficultés rencontrées à la suite de ce regroupement, une ordonnance de 1967 scinde la Sécurité sociale en trois branches autonomes : la branche famille, la branche vieillesse et la branche maladie.
C’est la caisse primaire d'assurance maladie qui gère les droits des assurés sociaux à l’Assurance maladie. Réparties sur tout le territoire, les CPAM constituent le pivot le plus proche de tous les interlocuteurs (assurés ou professionnels de santé) rattachés à l'Assurance maladie.
Les CPAM remplissent 5 missions principales :
- gérer les droits à l'assurance maladie des assurés sociaux ;
- verser les prestations dues à chaque assuré, remboursements de soins ou avances de frais médicaux, qu’il s’agisse de maladie, de maternité, d'un décès, d'accidents du travail, d'invalidité, etc ;
- appliquer le plan d'action relatif à la gestion du risque en relation avec les professionnels de santé ;
- mettre en œuvre les campagnes de prévention ;
- mettre en œuvre la politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés ou des aides collectives aux associations.
Bon à savoir : contrairement à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) qui est un établissement public administratif, les CPAM sont des organismes relevant du droit privé, bien qu’elles exercent une mission de service public.
La CPAM a aussi une mission de contrôle :
- Elle vérifie notamment que le parcours de soin est respecté et contrôle la pertinence des arrêts de travail.
- Lorsqu'une fraude est détectée, son auteur doit (dans tous les cas) payer les droits non acquittés ou rembourser les trop-perçus.
À noter : la loi n° 2018-898 du 23 octobre 2018 a renforcé les mesures de lutte contre la fraude sociale. Désormais, les agents de contrôle de la CPAM disposent d'un droit d'accès direct aux informations de l'administration fiscale.
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Organisation de la caisse primaire d'assurance maladie
L’Assurance maladie est organisée en 102 CPAM situées en France métropolitaine, 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’Outre-mer et 1 caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte.
L’organisation est chapeautée par un conseil composé de 35 membres désignés pour une durée de 5 ans. Il a pour but de fixer les orientations et les politiques générales de la CPAM, de vérifier leur mise en œuvre et d’évaluer les résultats obtenus.
Les 35 membres du conseil, dont 3 ont une voix délibérative, se répartissent entre :
- 13 représentants des assurés sociaux ;
- 13 représentants des employeurs ;
- 3 représentants de la Mutualité Française ;
- 4 représentants d'institutions ;
- 2 personnalités désignées par le ministre chargé de la Sécurité sociale.
Le conseil est appelé à délibérer sur différents points dans le respect de la politique d’action sanitaire définie par la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), elle-même placée sous la tutelle du ministère chargé de la Sécurité sociale et du ministère de l'Économie et des Finances.
Bon à savoir : La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) se nomme la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) suite à l'intégration de la protection sociale des travailleurs indépendants au régime général (disparition du régime social des indépendants – RSI).
Le conseil intervient notamment sur :
- les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers ;
- les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la caisse, de son contrat pluriannuel de gestion ;
- toutes les questions relatives au fonctionnement de la CPAM.
À ce titre, il peut diligenter des contrôles.