Instauré en 2014, le contrat d’accès aux soins (CAS) était une convention signée entre l’Assurance Maladie et le médecin qui pratiquait des honoraires libres. L’adhésion ou non du médecin à ce système déterminait le taux de remboursement par l’Assurance Maladie et la mutuelle.
Depuis janvier 2017, le contrat d’accès aux soins est remplacé par l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO). Simplifiée, cette option a pour but, tout comme le CAS, d’encadrer les dépassements d’honoraires que pratiquent les médecins du secteur 2, c’est-à-dire ceux qui fixent eux-mêmes les tarifs de leur consultation.
OPTAM (ex-contrat d’accès aux soins) : ce qui change pour le médecin
L’OPTAM (ex-contrat d’accès aux soins) est une convention signée entre l’Assurance Maladie et le médecin qui pratique des honoraires libres. En principe, le médecin n’est pas obligé de signer ce contrat.
S’il le signe, il s’engage à réaliser une certaine proportion d’actes et à traiter davantage de patients sans dépassement d’honoraires. Il s’engage aussi à stabiliser son taux moyen de dépassement d’honoraires et à ne pas hausser ses tarifs. En échange, il bénéficie de certaines contreparties.
Depuis le 1er janvier 2017, l’adhésion au contrat d’accès aux soins n’est plus possible. En revanche, les médecins ayant signé le CAS avant cette date ont pu adhérer à l’OPTAM en remplacement du CAS. Un avenant leur a été envoyé leur permettant le changement. Les médecins qui n’ont pas signé le CAS, mais qui veulent signer l’OPTAM, peuvent le faire en s’adressant à la CPAM.
Prise en charge des cotisations sociales
Le médecin qui signait le contrat d’accès aux soins voyait ses cotisations sociales prises partiellement en charge par l’Assurance Maladie pour les honoraires sans dépassement.
Depuis la mise en place de l’OPTAM, il bénéficie d’une prime annuelle calculée selon un taux par spécialité, au prorata de l’activité réalisée sans dépassement d’honoraires.
Forfait médecin traitant
De plus, le praticien signataire de l’OPTAM ou du CAS entre dans le système du forfait patientèle médecin traitant (FPMT) : il perçoit un forfait annuel calculé selon le nombre de patients l’ayant déclaré comme médecin traitant, leur âge et leur pathologie.
Majoration pour certaines consultations
Une majoration de 5 € est permise pour le suivi des personnes âgées de 80 ans et plus.
Ce que l’OPTAM (ex-contrat d’accès aux soins) change pour le patient
Le patient du médecin ayant adhéré à l’OPTAM (ex-CAS) est remboursé par l’Assurance Maladie sur la base des tarifs du secteur 1 (le secteur conventionné). Selon l’Assurance Maladie, le patient qui consulte un spécialiste adhérent est donc remboursé sur la base de 30 € et non sur la base de 25 €.
Quant aux mutuelles, qu’elles soient individuelles ou collectives, elles doivent intégrer dans les contrats une modulation de la prise en charge selon que le médecin a adhéré à l’OPTAM ou non.
Depuis le 1er janvier 2017, pour les médecins non adhérents à l’OPTAM, la prise en charge par les mutuelles des dépassements d’honoraires doit être limitée à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.
Pour les médecins ayant adhéré à l’OPTAM (ex-contrat d’accès aux soins), la prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle peut ne pas être plafonnée. Cependant, dans la pratique, il est possible qu’il y ait quand même plafonnement.