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Instauré en 2014, le contrat d'accès aux soins (CAS) était une convention signée entre l'Assurance Maladie et le médecin qui pratiquait des honoraires libres. L'adhésion ou non du médecin à ce système déterminait le taux de remboursement par l'Assurance Maladie et la mutuelle.
Depuis janvier 2017, le contrat d'accès aux soins est remplacé par l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO). Simplifiée, cette option a pour but, tout comme le CAS, d’encadrer les dépassements d’honoraires que pratiquent les médecins du secteur 2, c'est-à-dire ceux qui fixent eux-mêmes les tarifs de leur consultation.
OPTAM (ex-contrat d'accès aux soins) : ce qui change pour le médecin
L'OPTAM (ex-contrat d'accès aux soins) est une convention signée entre l'Assurance Maladie et le médecin qui pratique des honoraires libres. En principe, le médecin n'est pas obligé de signer ce contrat.
S'il le signe, il s'engage à réaliser une certaine proportion d'actes et à traiter davantage de patients sans dépassement d'honoraires. Il s'engage aussi à stabiliser son taux moyen de dépassement d'honoraires et à ne pas hausser ses tarifs. En échange, il bénéficie de certaines contreparties.
Depuis le 1er janvier 2017, l'adhésion au contrat d’accès aux soins n’est plus possible. En revanche, les médecins ayant signé le CAS avant cette date ont pu adhérer à l’OPTAM en remplacement du CAS. Un avenant leur a été envoyé leur permettant le changement. Les médecins qui n’ont pas signé le CAS, mais qui veulent signer l’OPTAM, peuvent le faire en s'adressant à la CPAM.
Bon à savoir : il est possible de savoir quels praticiens ont adhéré à l'OPTAM (ex-contrat d'accès aux soins) en consultant l'annuaire santé de l'Assurance Maladie.
Prise en charge des cotisations sociales
Le médecin qui signait le contrat d'accès aux soins voyait ses cotisations sociales prises partiellement en charge par l'Assurance Maladie pour les honoraires sans dépassement.
Depuis la mise en place de l'OPTAM, il bénéficie d'une prime annuelle calculée selon un taux par spécialité, au prorata de l’activité réalisée sans dépassement d'honoraires.
Forfait médecin traitant
De plus, le praticien signataire de l'OPTAM ou du CAS entre dans le système du forfait patientèle médecin traitant (FPMT) : il perçoit un forfait annuel calculé selon le nombre de patients l'ayant déclaré comme médecin traitant, leur âge et leur pathologie.
Majoration pour certaines consultations
Une majoration de 5 € est permise pour le suivi des personnes âgées de 80 ans et plus.
Ce que l'OPTAM (ex-contrat d'accès aux soins) change pour le patient
Le patient du médecin ayant adhéré à l'OPTAM (ex-CAS) est remboursé par l'Assurance Maladie sur la base des tarifs du secteur 1 (le secteur conventionné). Selon l'Assurance Maladie, le patient qui consulte un spécialiste adhérent est donc remboursé sur la base de 30 € et non sur la base de 25 €.
Quant aux mutuelles, qu'elles soient individuelles ou collectives, elles doivent intégrer dans les contrats une modulation de la prise en charge selon que le médecin a adhéré à l'OPTAM ou non.
Depuis le 1er janvier 2017, pour les médecins non adhérents à l'OPTAM, la prise en charge par les mutuelles des dépassements d'honoraires doit être limitée à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.
Bon à savoir : un dépassement d'honoraires illégal ou abusif (c'est-à-dire « excédant le tact et la mesure ») par un médecin est soumis à sanction sans conciliation (décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020).
Pour les médecins ayant adhéré à l'OPTAM (ex-contrat d'accès aux soins), la prise en charge des dépassements d'honoraires par la mutuelle peut ne pas être plafonnée. Cependant, dans la pratique, il est possible qu'il y ait quand même plafonnement.
Bon à savoir : les mutuelles devront tenir compte des modifications introduites par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, si elles veulent bénéficier du label Contrat responsable et solidaire. Ce label les oblige à rembourser intégralement le ticket modérateur.
À noter : dans le cadre de la réforme 100 % Santé issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le cahier des charges des contrats responsables est modifié (décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019) : il n'y a aucun reste à charge pour certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires. Une instruction de la Direction de la Sécurité sociale du 29 mai 2019 précise les délais à respecter pour la mise en conformité avec ce nouveau document : 1er janvier 2020 pour l'optique et certains soins prothétiques dentaires, et 1er janvier 2021 pour les prothèses auditives et l’ensemble des soins dentaires prothétiques. Le nouveau cahier des charges s'applique aux nouveaux contrats souscrits ou aux contrats renouvelés.