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La protection universelle maladie (Puma) a été mise en place le 1er janvier 2016. Elle remplace et étend la CMU de base créée en 1999, qui ouvrait des droits à l'assurance maladie à des personnes qui résidaient en France de manière stable et régulière.
Puma : principe et objectifs
La protection universelle maladie s'inscrit en droite ligne dans la logique initiée dès 1999 par la couverture maladie universelle (CMU), qui visait à ouvrir des droits à l'assurance maladie aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et ne disposant d'aucun régime de couverture maladie obligatoire.
L'affirmation d'un droit
La Puma affirme le principe selon lequel toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie.
Puma : la poursuite de 4 objectifs
Ce principe étant posé, la protection universelle maladie poursuit 4 objectifs :
- Simplifier la vie des assurés.
- Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé.
- Réduire au maximum les démarches administratives.
- Garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.
Les avantages de la Puma
En pratique, « toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière » doit bénéficier de la Puma.
Les apports de la protection universelle maladie
La Puma a pour objectif de simplifier les démarches administratives d'accès au remboursement des soins. Dorénavant, toute personne de plus de 18 ans peut être assurée à titre personnel.
Ceci permet d'assurer la continuité de l'accès aux soins malgré des changements dans la situation professionnelle (perte d'emploi ou autre) ou maritale (séparation ou autre), et d'éviter ainsi les situations de « rupture de droits ».
La personne assurée peut percevoir ses remboursements sur son compte bancaire, elle a son propre compte Ameli et ses propres décomptes de remboursement.
Cependant, les majeurs auparavant ayant droit d'un assuré, ont pu conserver ce statut jusqu'au 31 décembre 2019. Ils sont assurés à titre personnel depuis le 1er janvier 2020.
Bon à savoir : pour les mineurs, la notion d'ayant droit persiste mais les parents peuvent demander une carte Vitale pour leur enfant à partir de 12 ans. Ceci simplifie la situation des parents divorcés ou séparés qui ont généralement déclaré leurs enfants sur leurs deux cartes Vitale. Si la Puma permet une prise en charge des frais de maladie et maternité (y compris à l'hôpital), au même taux et sur la même base qu'un autre assuré, comme tous les autres régimes d'assurance maladie, elle ne rembourse que partiellement vos frais de santé.
Elle laisse à votre charge le ticket modérateur et la souscription d'une complémentaire santé sera donc indispensable pour couvrir (totalement ou partiellement) les frais restant à votre charge.
Bon à savoir : la Puma ne prend pas non plus en charge la participation forfaitaire de 24 € qui se substitue au ticket modérateur pour certains actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
Pour les travailleurs
Les travailleurs, salariés ou non salariés, n'ont plus besoin de justifier d'une période d'activité minimale. La fourniture de justificatifs et la constitution d'un dossier pour faire valoir ses droits à l'assurance maladie ne sont plus nécessaires. Seul l’exercice d’une activité professionnelle compte, de sorte que toute personne qui crée ou reprend une activité indépendante (qu’il s’agisse d’un micro-entrepreneur, d’un artisan, d’un commerçant ou d’une profession libérale) est automatiquement affiliée et prise en charge par l’Assurance Maladie pour sa couverture santé obligatoire.
Ils peuvent rester rattachés à leur régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans leurs droits sont ainsi évitées.
Pour les personnes ne travaillant pas
Les personnes ne travaillant pas doivent justifier d'une résidence stable et régulière en France.
Pour prouver la stabilité de la résidence, elles doivent :
- soit justifier d'une résidence en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois au moyen de quittances de loyers, de factures d'énergie, d'un bail d'habitation ou autre, puis d'une résidence ininterrompue en France au moins 6 mois par an ;
- soit être inscrites dans un établissement d'enseignement ou stagiaire en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ;
- soit bénéficier de certaines prestations sociales ;
- soit être reconnu réfugié, bénéficiaire de la protection subsidiaire, ou demandeur d'asile ;
- soit être volontaire international à l'étranger de retour en France ;
- soit rejoindre, au titre du regroupement familial, votre conjoint ou partenaire PACS, assuré social.
Les personnes n'ayant pas de domicile fixe doivent d'abord élire domicile auprès d'un CCAS ou d’une association agréée pour obtenir, gratuitement, une attestation de domicile administrative.
La résidence régulière d’une personne étrangère non ressortissante de l'EEE ou de la Suisse peut être prouvée par la présentation d'un titre de séjour en cours de validité ou d'un justificatif de demande de titre de séjour.
Bon à savoir : pour les étrangers en situation irrégulière, l'AME (Aide Médicale d'État) existe toujours. Notez que la loi n° 2020-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour 2020 a instauré à compter du 1er janvier 2021 un délai de carence de 9 mois pour les soins non urgents des bénéficiaires adultes de l’AME. Le décret n° 2020-1325 du 30 octobre 2020 précise les possibilités de déroger à ce délai par une demande de prise en charge dérogatoire avec l'accord préalable de l’assurance maladie.
Puma : les démarches d'obtention
Selon que le bénéfice de la protection universelle maladie sera demandé au titre d'un travail ou de la simple résidence, les démarches seront différentes.
L'affiliation au titre d'une activité professionnelle
Il n’y a pas de plafond de ressources à respecter pour bénéficier de la protection universelle maladie, mais en pratique seules les personnes sans emploi vont en bénéficier, les personnes en activité bénéficient déjà d’une couverture santé par ailleurs (celle-ci résulte de la déclaration par l'employeur pour les salariés ou de leur déclaration d'activité pour les travailleurs indépendants).
Par contre, en cas de changement de situation, les assurés peuvent désormais conserver le bénéfice de leur régime d'assurance maladie même en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle.
La demande d'affiliation sur critère de résidence
Pour demander une affiliation personnelle sur critère de résidence, vous devez remplir un formulaire Demande d'ouverture des droits à l'Assurance Maladie - S1110 par membre du foyer de plus de 18 ans qui n'est pas déjà affilié à l'assurance maladie. Vous devez également joindre les justificatifs, puis envoyer ou déposer votre dossier à la caisse d'assurance maladie de votre lieu de résidence.
L’affiliation prend effet à la date du dépôt de la demande (pour l'affilié et ses enfants mineurs). Il vous est alors remis une attestation d’assurance maladie et une carte Vitale.
Cotisations pour la Puma
Les travailleurs cotisent à l'assurance maladie au titre de leur activité professionnelle. Les retraités et les chômeurs n'ont aucune cotisation maladie à régler.
Les non-travailleurs peuvent être redevables d'une cotisation subsidiaire maladie, à la demande de l'administration fiscale. Cette cotisation a été réformée par la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 (article L. 380-2 du Code de la sécurité sociale) et son mode de calcul a été défini par le décret n° 2019-349 du 23 avril 2019 pour les cotisations dues à compter du 1er janvier 2019.
Sont désormais assujettis ceux dont les revenus sont inférieurs à 20 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (au lieu de 10 %). La cotisation est calculée à un taux de 6,5 % avec un montant plafonné à 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) et un abattement sur la base de 50 % du PASS.