Modèle de lettre :Demande à la CPAM d'une affiliation à titre personnel

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Attention : depuis le 1er janvier 2016, la qualité d'ayant-droit majeur a disparu (article L. 160-1 du Code de la sécurité sociale, créé par la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015). Il ne s'agit donc plus de demander la qualité d'ayant-droit, mais de demander une affiliation personnelle à la CPAM.

En vertu de l'ancien article L. 161-14 du Code de la sécurité sociale (abrogée), la personne qui vivait maritalement avec un assuré social pouvait bénéficier du statut d'ayant droit pour bénéficier des prestations d'assurance-maladie.

Depuis le 1er janvier 2016, toute personne majeure qui travaille ou réside en France, de manière stable et régulière, peut bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel. Le partenaire pacsé d'un assuré social peut donc être assuré à titre personnel, même s'il n'exerce pas d'activité professionnelle.

Depuis le 1er janvier 2020, toute personne majeure est affiliée à la Sécurité sociale à titre personnel. Seuls les mineurs bénéficient encore du statut d'ayant droit jusqu'à l'année de leurs 18 ans.

Notice : Demande à la CPAM d'une affiliation à titre personnel

Pour faire cette demande, vous devez adresser à la CPAM le formulaire cerfa n° 15680 ou S1110, accompagné d'un RIB et éventuellement du courrier ci-dessous.

Modèle de lettre



[Nom & prénom]

[Adresse]

[Coordonnées de la CPAM]

[Adresse]


[Date]



Objet : demande d'affiliation à titre personnel

Monsieur, Madame,

J'ai l'honneur de vous rappeler que je suis à ce jour ayant-droit de [nom de votre partenaire] avec qui j'ai signé un PACS le [date de signature de votre PACS]



En application de l'article L. 160-1 du Code de la sécurité sociale, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir m'inscrire en tant qu'affiliée à titre personnel à votre caisse de sécurité sociale pour que je puisse bénéficier des prestations sociales. À cet effet, je vous adresse ci-joint :

  • le formulaire cerfa n° 115680 complété et signé ;

  • un RIB.

En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame, l'expression de mes salutations distinguées.



[Signature]


Demande à la CPAM d'une affiliation à titre personnel en PDF

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