Sont obligatoirement affiliés au régime spécial des fonctionnaires les fonctionnaires d’État (civils et militaires), ceux des collectivités territoriales et les agents de la fonction publique hospitalière.
L’assurance maladie pour les fonctionnaires est soumise à une organisation spécifique prévue par le Code de la sécurité sociale. Le point maintenant.
Sécurité sociale des fonctionnaires : à chaque agent son régime
L’affiliation à la Sécurité sociale constitue une obligation pour tous les agents publics. C’est l’administration qui immatricule d’office les fonctionnaires aux caisses d’assurance maladie. Elle répartit la gestion des risques entre plusieurs organismes :
- Les prestations maladie sont gérées par des organismes mutualistes pour les fonctionnaires d’État.
- Les militaires dépendent de la caisse nationale militaire de Sécurité sociale.
- Enfin, les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers sont rattachés au régime général de Sécurité sociale.
La Sécurité sociale rembourse aux fonctionnaires une partie des dépenses de soins sur la base des tarifs de convention. En général, on considère qu’elle reverse l’équivalent de 70 % des soins et des actes aux fonctionnaires.
La gestion des prestations pour le compte des fonctionnaires n’est pas directement le fait des CPAM. Elle incombe souvent à des mutuelles de fonctionnaires régies par le Code de la mutualité. Ces organismes sont crédités par les CPAM des fonds dont ils ont besoin. Ils doivent en justifier l’usage. Il y a délégation de gestion de ces fonds.
Le rôle de ces mutuelles est double :
- assurer le versement des prestations aux fonctionnaires et à leur famille ;
- et leur verser un revenu de remplacement s’ils sont contraints de cesser temporairement leur activité en raison d’une maladie ou d’un accident non professionnel.
Les prestations familiales sont payées par les caisses d’allocations familiales pour le compte de l’État. Les fonctionnaires bénéficient des prestations familiales légales relevant du Code de la sécurité sociale.
Les pensions de vieillesse et d’invalidité sont versées directement par l’État ou par la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, en ce qui concerne les titulaires de la fonction publique territoriale et hospitalière.
Particularités de la Sécurité sociale des fonctionnaires
Sécurité sociale des agents de l’État
Les fonctionnaires d’État titulaires sont rattachés à une mutuelle pour la prise en charge des prestations de base versées par le régime obligatoire d’assurance maladie. Cette mutuelle est appelée Section locale mutualiste (SLM).
Exemple : la SLM du ministère des affaires étrangères s’appelle SLM 533.
Les prestations complémentaires peuvent être assurées, au choix, par la mutuelle s’occupant des prestations de base du fonctionnaire (selon ministère dans lequel il travaille) ou par une autre mutuelle.
Une fois à la retraite, ce sont SLM qui sont chargées de la prise en charge des prestations de base que le régime obligatoire d’assurance maladie verse aux titulaires.
Sécurité sociale de la fonction territoriale et de la fonction hospitalière
Les fonctionnaires territoriaux sont rattachés :
- à la Caisse Primaire d’Assurance maladie ;
- ou à la mutuelle en charge des prestations de base, si la CPAM a délégué la gestion de la couverture obligatoire (cela dépend des départements).
Une fois à la retraite, c’est la Caisse Primaire ou la mutuelle en charge des prestations base qui prend le relais, selon la même logique que celle en vigueur pour les agents de l’État. Le système est exactement le même dans l’hospitalière.