Modèle de lettre :Demande de changement de situation personnelle à la CPAM

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Votre situation personnelle change (décès, divorce, séparation, mariage, PACS, naissance). Vous demandez un changement de situation personnelle.

Tout changement de situation doit faire l'objet d'une déclaration auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Depuis le 1er janvier 2016, toute personne majeure qui travaille ou réside en France, de manière stable et régulière, peut bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel. Le partenaire pacsé d'un assuré social peut donc être assuré à titre personnel, même s'il n'exerce pas d'activité professionnelle.

Depuis le 1er janvier 2020, toute personne majeure est affiliée à la Sécurité sociale à titre personnel. Seuls les mineurs bénéficient encore du statut d'ayant droit jusqu'à l'année de leurs 18 ans.

Un enfant peut être rattaché à un seul des parents ou aux deux parents.

Notice : Demande de changement de situation personnelle à la CPAM

Une lettre simple suffit. Selon le cas, des documents différents sont à joindre à la demande.

En cas de naissance :

  • une photocopie du livret de famille ;
  • un extrait d'acte de naissance ;
  • le formulaire de demande de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents.

En cas de mariage, PACS :

  • copie du livret de famille ou extrait d'acte de mariage ;
  • copie de l'attestation de PACS ;
  • une attestation sur l'honneur de vie commune ;
  • une copie de la carte d'identité ou un titre de séjour si vous n'avez pas la nationalité française ;
  • une copie de la carte vitale.

En cas de séparation, de divorce :

  • une copie du jugement du divorce ;
  • une copie de la décision de fin de vie commune (en cas de PACS) ;
  • une attestation sur l'honneur de fin de vie commune (en cas de concubinage).

En cas de décès :

  • photocopie du certificat de décès mentionnant le numéro d'immatriculation de l'assuré décédé ;
  • l'extrait d'acte de décès en cas de décès à l'étranger.

Modèle de lettre

[Nom & prénom]

[Adresse]

[Caisse primaire d'assurance maladie]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande d'un changement de situation personnelle

Lettre simple

Madame, Monsieur,

Je suis assuré(e) social(e) immatriculé(e) sous le numéro [numéro] de sécurité sociale. Je vous demande un changement de ma situation personnelle.

En effet, [je divorce / je me sépare / je me marie / je me pacse / mon enfant vient de naître].

Veuillez trouver ci-joint :

Selon le cas :

  • une photocopie du livret de famille

  • un extrait d'acte de naissance

  • le formulaire de demande de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents

  • [la copie du livret de famille / un extrait d'acte de mariage]

  • la copie de l'attestation de PACS

  • une attestation sur l'honneur de vie commune

  • le formulaire « attestation de la qualité d'ayant-droit »

  • [une copie de ma carte d'identité / une copie de mon titre de séjour]

  • une copie de ma carte vitale

  • une copie du jugement du divorce

  • une copie de la décision de fin de vie commune

  • une attestation sur l'honneur de fin de vie commune

  • une photocopie du certificat de décès mentionnant le numéro d'immatriculation [de mon conjoint / de ma conjointe / de mon partenaire / de ma partenaire / de mon concubin / de ma concubine] décédé(e)

  • l'extrait d'acte de décès.

Dans l'attente d'une réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations.

[Signature]

Demande de changement de situation personnelle à la CPAM en PDF

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