Les arnaques à la Sécurité sociale ont atteint 1,009 milliard d’euros en 2015, en hausse de 17,35 % par rapport à 2014.
La fraude qui se distingue de l’erreur en ce qu’elle est délibérée concerne l’ensemble des branches : maladie, famille, retraite.
Décelée, la fraude peut déboucher sur de lourdes sanctions pénales et administratives.
Arnaques à la Sécurité sociale en forte hausse
Le total des arnaques à la Sécurité sociale dépasse le milliard d’euros en 2015, selon les chiffres fournis par le Comité national de lutte contre la fraude (CNLF).
Les arnaques recensées sur l’Assurance Maladie se montent à 231 millions d’euros, principalement à cause des usurpations d’identité.
D’après la CNAF (Caisse nationale d’allocations familiales) la branche famille est concernée à hauteur de 248 millions d’euros. Plus de 60 % des fraudes concernent le RSA, 21 % les aides au logement. Elles résultent d’omissions (non-déclaration d’un changement de situation, etc.) ou de fausses déclarations.
La branche retraite voit la fraude détectée grimper de 24 %, mais ne représente que 14,7 millions d’euros.
Typologie des principales arnaques à la Sécurité sociale
Abus, fautes et fraudes à l’Assurance Maladie, l’intensification des contrôles donne lieu à des sanctions de plus en plus lourdes envers les fraudeurs, qu’ils soient assurés, employeurs ou professionnels de santé.
La fraude se définit comme une action de mauvaise foi afin d’obtenir un avantage injustifié ou illégal.
Exemple : fausses déclarations de salaires, usurpation d’identité, falsifications et faux, facturation répétée d’actes non réalisés ou de produits non délivrés.
Sur le plan pénal, les comportements frauduleux tombent sous le coup de 3 infractions principales :
- la fraude ou fausse déclaration qui est punie de 5 000 euros d’amende (article L. 114-13 du Code de la Sécurité sociale) ;
- le faux, puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (article 441-1 du Code pénal) ;
- l’escroquerie, consistant en l’obtention de prestations indues par l’usage d’un faux nom, d’une fausse qualité, l’abus de qualité vraie ou l’emploi de manœuvres frauduleuses fait encourir à son auteur 5 ans d’emprisonnement et 375 000 euros d’amende (article 313-1 du Code pénal).
Arnaques à la Sécurité sociale : les sanctions administratives
Une procédure dite de « sanction administrative » (article L. 162-1-14 du Code de la Sécurité sociale) donne compétence au directeur d’un organisme local d’Assurance Maladie pour prononcer une pénalité financière à l’encontre des assurés, employeurs, professionnels de santé, etc., qui se sont rendus coupables de certains faits énumérés par le Code de la Sécurité sociale.
Selon la nature et la gravité des faits commis et la catégorie du mis en cause, le montant de la pénalité financière encourue varie : elle est de 50 % des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par la CPAM pour les manquements avec un indu déterminable ; de 1/10 à quatre fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date des faits qui constituent la fraude pour les manquements avec un indu indéterminable.
Le montant de la pénalité financière est fixé par le directeur de la Caisse locale d’Assurance Maladie ayant versée les prestations, selon la gravité des faits reprochés.
Si l’escroquerie à la Sécurité sociale est manifeste, c’est notamment le cas pour la fausse déclaration et/ou la falsification d’une ordonnance ou d’une feuille de soins, les montants de la pénalité financière sont majorés.
Procédure en cas d’arnaque à la Sécurité sociale décelée
Les allocataires soupçonnés de fraude reçoivent d’abord une notification de la part du directeur de la Caisse locale d’Assurance Maladie. Elle les informe des faits qui leur sont reprochés et de la sanction financière encourue.
Les allocataires disposent alors d’un délai d’un mois pour faire part, par écrit, de leurs observations ou demander à être entendus.
Au bout de ce délai, le directeur fixe le montant définitif de la sanction et la notifie.
Le fraudeur dispose alors d’un délai d’un mois pour régler l’amende.
Si l’amende n’est pas payée dans ce délai, l’allocataire reçoit un courrier de mise en demeure, l’enjoignant de la régler dans un nouveau délai d’un mois.
Si ce dernier délai n’est pas respecté, la sanction financière est majorée de 10 %.