La loi ANI a rendu obligatoire depuis le 1er janvier 2016, et pour l’ensemble des employeurs, la souscription d’un contrat mutuelle santé collectif au bénéfice de leurs salariés.
Selon les contrats, ces complémentaires santé peuvent couvrir les salariés, mais aussi leurs ayants droit (conjoint et enfants). Ce qui n’est pas sans poser problème aux couples de salariés pour déterminer à quel contrat rattacher leurs enfants.
Le point sur les diverses possibilités en fonction des différentes situations constatées.
Mutuelle d’entreprise : les 3 types d’adhésion au contrat
Selon les cas (accord de branches, accord d’entreprise, etc.), on rencontrera l’une des 3 situations suivantes.
1re situation : l’affiliation des ayants droit au contrat d’entreprise de chacun des conjoints est facultative
Ce cas nécessitera :
- d’étudier le contrat qui offre les garanties les plus adaptées aux besoins spécifiques de soins des enfants (optique, orthodontie, dépassement d’honoraires du pédiatre, psychologue, etc.) ;
- de comparer le tarif d’affiliation des enfants sur l’un ou l’autre des contrats (S’agit-il d’un forfait « famille » ou un supplément à la cotisation du salarié « isolé » ? Est-ce un tarif par enfant ou un forfait indépendant du nombre d’enfants ? Part de cotisation restant à charge du salarié une fois réglée la participation de l’entreprise ?).
La décision d’affilier les enfants au contrat de l’un des parents plutôt qu’à l’autre, s’effectuera en croisant ces 2 critères afin de déterminer le contrat présentant le meilleur rapport qualité/prix.
2e situation : l’affiliation est obligatoire pour les ayants droit dans l’entreprise de l’un des conjoints et est facultative dans l’autre
Dans cette hypothèse, il n’y aura pas de choix. Le rattachement des enfants devra être effectué au contrat prévoyant leur adhésion à titre obligatoire.
3e situation : chaque contrat impose la garantie des ayants droit du salarié
La loi ANI prévoit un certain nombre de dérogations pour ne pas imposer une double assurance et une double cotisation. C’est notamment le cas lorsque les 2 contrats d’entreprise des parents exigent la couverture des ayants droit, et notamment des enfants.
Dans la pratique, et selon le choix des parents, les enfants seront rattachés à l’une ou l’autre ou aux deux contrats.
Comment déterminer son choix ? D’abord en fonction de la tarification du contrat :
- S’agit-il d’une tarification « famille » ? (la cotisation est identique que le salarié adhère seul ou avec sa famille). Dans ce cas, pas d’hésitation ! Optez pour une garantie des enfants dans les deux contrats, puisque cela n’impliquera aucune cotisation supplémentaire. Ainsi, et selon le type de soins, si un reste à charge subsiste après le remboursement de la complémentaire santé agissant comme tiers payant, ce reliquat pourra être pris en charge par l’autre contrat santé intervenant comme « surcomplémentaire » (nécessité de lui transmettre les décomptes déjà reçus de la S.S. et du 1er contrat).
- Si l’affiliation des ayants droit entraîne une cotisation majorée par rapport à l’affiliation du salarié isolé, il faut alors étudier le meilleur rapport qualité/prix pour l’affiliation des ayants droit dans chaque contrat et procéder comme décrit dans la 1re situation en début d’article. Ceci afin de retenir la meilleure solution.
Mutuelle d’entreprise : les deux types de situation parentale
Le choix du contrat dépendra également de la situation du couple parental.
Les deux parents vivent ensemble
Dans ce cas, et s’ils ont tous les deux une mutuelle d’entreprise, les enfants seront rattachés au contrat le plus performant (ou aux deux s’il n’y a pas de cotisation supplémentaire).
Pour déterminer celui-ci, il conviendra de procéder comme lorsque l’affiliation des ayants droit au contrat d’entreprise de chacun des conjoints est facultative (situation n° 1).
Rappelons que pour rattacher les enfants à une mutuelle, il suffit d’aviser votre assureur. Une surprime peut être appliquée, mais souvent le rattachement n’implique aucune cotisation supplémentaire.
Rappel : au niveau de la Sécurité sociale, la règle de rattachement des enfants est la suivante :
- L’enfant de moins de 16 ans : il peut être rattaché en qualité d’ayant droit :
- soit à un parent qui en assure la charge ;
- soit aux 2 parents qui en assurent la charge (double rattachement).
- L’enfant de 16 à 18 ans peut :
- soit être rattaché en qualité d’ayant droit à l’un de ses parents ou aux 2 (s’il poursuit des études, est apprenti, est dans l’incapacité médicale permanente de travailler, ou vit avec l’assuré depuis au moins 12 mois et est totalement en permanence à sa charge) ;
- soit demander, à partir de ses 16 ans, la qualité d’ayant droit autonome.
- Entre 18 et 21 ans : l’enfant majeur peut faire sa demande d’affiliation en tant qu’assuré à la CPAM de son domicile dans le cadre de la protection universelle maladie (PUMA), ou s’il était avant le 1er janvier 2016 ayant droit de l’un de ses parents, continuer sans changement.
Les deux parents sont séparés
Lorsque le couple est séparé ou divorcé, il peut être intéressant pour eux de pouvoir gérer indépendamment les petits ennuis de santé de leurs enfants.
- Pour cela, il est impératif, si ce n’est pas déjà le cas, de demander à la Sécurité sociale une double affiliation des enfants.
- Ainsi, chaque parent peut utiliser sa propre carte vitale pour les soins des enfants.
- Ils peuvent alors combiner cette double affiliation avec une double complémentaire santé. Dans les cas où un reste à charge sera constaté après intervention de la 1re mutuelle, la seconde pourra intervenir en « surcomplémentaire » et prendre en charge tout ou partie de la somme laissée à charge.
Si la double complémentaire est impossible pour des raisons pratiques ou financières, il est préférable que les enfants soient déclarés sur la mutuelle du parent qui a obtenu leur garde.
Si l’autre parent a réalisé des dépenses de santé pour l’enfant, il transmettra les feuilles de soins à la mutuelle de son ex-conjoint.
Vous retrouverez tous nos conseils sur nos contenus complémentaires :
- Vous êtes les heureux parents d’un nouveau-né ? Il est impératif de déclarer votre changement de situation à la Sécurité sociale.
- Votre entreprise propose une mutuelle obligatoire ? Découvrez les informations présentes dans votre contrat sur notre page dédiée : Contrat de mutuelle obligatoire.
- Pour comprendre comment fonctionne l’affiliation à l’Assurance maladie, consultez notre page : Affiliation Sécurité sociale.