Tirer le meilleur parti de deux mutuelles d'entreprise obligatoires

Si dans votre foyer, les deux parents sont salariés et titulaires d'une mutuelle d'entreprise obligatoire couvrant l'ensemble de la famille, vous ne pouvez pas éviter ce cumul et cotisez donc des deux côtés. 

Avez-vous pour cela une double garantie ? Cette astuce vous aide à analyser cette situation spéciale et vous explique comment tirer le meilleur parti de ces 2 mutuelles obligatoires.

Cumul de mutuelles d'entreprise : ce que dit la loi

Deux principes régissent le cumul ou la pluralité de contrats :

• Le Code des assurances (article L. 121-1, al. 1) stipule que « l’indemnité due par l’assureur à l’assuré ne peut pas dépasser le montant de la valeur de la chose assurée au moment du sinistre ». En clair, il interdit que l’indemnité versée puisse devenir source d’enrichissement pour l’assuré. 
• Il y a cumul d'assurance lorsqu'une même personne « est assurée auprès de plusieurs assureurs, par plusieurs polices, pour un même intérêt, contre un même risque », selon la définition donnée par le Code des assurances (art. L. 121-4). Dans le cas particulier de l'assurance santé, l'assuré peut s'adresser à l'assureur de son choix,et si la garantie de l'assureur choisi s'avère insuffisante, l'autre assureur intervient en complément.

Deux mutuelles d'entreprise : ce que doit faire l'assuré

Comment utiliser les deux contrats ?

Quand la famille est contrainte de supporter le coût de deux complémentaires santé, il lui faudra déterminer un ordre préférentiel de mise en œuvre des deux contrats afin de rentabiliser au mieux sa double adhésion forcée.

Car si avec deux mutuelles, on peut prétendre à être mieux remboursé, il faudra prêter attention à la façon dont on va mettre en jeu ses deux contrats.

Si en théorie on peut penser pouvoir mettre en jeu l'un ou l'autre des contrats en fonction du plafond de remboursement de la garantie concernée, dans la pratique cette possibilité n'est pas offerte, non pas par les contrats eux-mêmes, mais par la nécessité impérative imposée par le système de télétransmission de la Sécurité sociale. En effet ce système informatique impose de ne désigner qu'un seul contrat complémentaire.

Le deuxième contrat ne pouvant être pris en considération par le système, ceci implique donc de déterminer un ordre préférentiel de mise en œuvre des deux contrats.

Déterminer le contrat qui doit intervenir à titre principal

Quand la famille est contrainte de supporter le coût de deux complémentaires santé, il lui faudra déterminer un ordre préférentiel de mise en œuvre des deux contrats afin de rentabiliser au mieux sa double adhésion forcée.

• Pour cela, elle devra analyser garantie par garantie les conditions des deux contrats afin de déterminer quel est le contrat qui lui apporte les meilleures garanties.
• Ainsi, sera choisie comme mutuelle principale, celle dont le contrat offre les prestations les plus satisfaisantes en fonction des besoins récurrents de la famille : soins et prothèses dentaires (plafond annuel, prothèse non remboursée par SS, remboursement hors réseau et/ou en réseau, ...) , optique, dépassement d'honoraires, etc.
• Le contrat déterminé comme « principal » sera déclaré comme tel afin de pouvoir bénéficier du tiers payant et du remboursement automatique de la part des soins restant à charge en complément du remboursement de la Sécurité sociale.
• Le second contrat servant de surcomplémentaire, afin d'assurer la prise en charge totale ou partielle de la portion des soins non remboursée par la première.

Fonctionnement pratique

Quoi de mieux qu'un exemple pour expliquer le fonctionnement ?

Imaginons la pose d'une prothèse dentaire (couronne) d'un coût global pour l'assuré de 600 €, avec une base de remboursement Sécurité sociale (BR) de 107,50 €, remboursement à 70 % du BR, soit 75,25 €.

==> remboursement Sécurité sociale : 75,25 € 

Le 1er contrat (appelons le Complémentaire n°1) prévoit un remboursement sur la base de 200 % (SS incluse) de la BR, soit un remboursement effectif de 130 % de la BR (200 - 70 = 130 %), correspondant à 139,75 € (130 % de 107,50 €).

==> remboursement Complémentaire 1 : 139,75 €

Le remboursement global reçu par l'assuré est de 75,25 € (part SS) + 139,75 € (part complémentaire n°1) = 215 € (ce qui représente bien 200 % de la BR).

Votre reste à charge après remboursement SS et complémentaire n°1 est donc de : 600 - (75,25 + 139,75) = 385 €

Si la Complémentaire n° 2, agissant en surcomplémentaire, garantit la prise en charge d'une couronne à raison également de 200 % du BR (SS comprise), elle vous versera également la somme de 139,75 € (calculée comme ci-dessus).

==> remboursement Complémentaire 2 : 139,75 €

Vous aurez donc reçu : 75,25 € de la SS + 139,75 € de la Complémentaire n° 1 + 139,75 € de la Complémentaire n° 2 = soit un total de 354,75 €.
Votre reste à charge final ne sera donc plus que de 385 € - 139,75 € = 245,25 € après intervention des 2 mutuelles.

Ce qui peut se résumer dans le tableau ci-après :

Débours total	Base de remboursement (BR)	Taux de remboursement SS	Remboursement SS	Remboursement Mutuelle n°1	Reste à charge 1	Remboursement Mutuelle n°2	Reste à charge final
600,00 €	107,50 €	70 %	75,25 €	130 % BR	600 - (75,25 + 139,75) = 385 €	130 % BR	385 - 139,75 = 245,25 €
600,00 €			75,25 €	139,75 €		139,75 €	245,25 €

 

Attention, pour que votre mutuelle secondaire puisse intervenir, il est impératif que vous lui communiquiez :

• la facture du dentiste ;
• le décompte de la Sécurité sociale ;
• le décompte de la première mutuelle.

Pour plus d’infos sur le sujet :

• Votre conjoint a lui aussi une mutuelle obligatoire ? Tous les cas de figure envisageables sur notre page dédiée : Mutuelle obligatoire conjoint.
• La mutuelle secondaire fonctionne comme une sur-complémentaire santé. Pour comprendre ses mécanismes, rendez-vous sur la page : Surcomplémentaire santé de notre site Mutuelle.
• Votre entreprise vous impose une mutuelle ? Toutes vos options sur notre page : Adhésion mutuelle obligatoire.