Modèle de lettre :Contestation du refus de la prise en charge pour maladie professionnelle par la CPAM

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Votre demande de prise en charge pour maladie professionnelle a été refusée par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Vous contestez ce refus.

À noter : la circulaire de l'Assurance Maladie n° 22/2019 du 19 juillet 2019 précise les règles d'instruction relatives aux maladies professionnelles ainsi que le rôle de chaque intervenant lors de l'instruction.

En droit français, il n'existe pas de définition générale de la maladie professionnelle. Toutefois, la maladie professionnelle est une conséquence d'une exposition plus ou moins longue à un risque lié à l'exercice de sa profession, par exemple une exposition régulière à l'amiante dans le cadre de sa profession.

La loi en date du 25 octobre 1919 dispose que les maladies professionnelles pouvant bénéficier d'une indemnisation sont répertoriées dans des tableaux annexés au Code de la sécurité sociale. Néanmoins, certaines maladies ne figurant pas dans les tableaux peuvent parfois être prise en charge grâce à l'avis rendu par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Bon à savoir : depuis le 1^er juillet 2018, la victime d'une maladie professionnelle est indemnisée dès la première constatation médicale de la maladie, et non plus à la date du certificat médical reliant la maladie à l'activité professionnelle de l'assuré. Toutefois, la date de début d'indemnisation ne pourra pas remonter au-delà de 2 ans avant la déclaration de maladie professionnelle adressée par le salarié à la CPAM (article 44 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la Sécurité sociale pour 2018).

Notice : Contestation du refus de la prise en charge pour maladie professionnelle par la CPAM

Bon à savoir : depuis le 1^er décembre 2019,  l'Assurance Maladie met à disposition des salariés et de leurs employeurs un télé-service permettant de remplir le questionnaire AT-MP en ligne, et de suivre la procédure d'instruction du dossier en ligne échéances, observations nouvelles…).

Le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 modifie à compter du 1^er décembre 2019 la procédure de reconnaissance des maladies professionnelles : il renforce l'information et la consultation des parties lors des différentes étapes de l'instruction diligentée par la CPAM. Lorsque des examens complémentaires sont indispensables pour la reconnaissance d'une maladie professionnelle, ces examens sont désormais listés par maladie dans les tableaux des maladies professionnelles.

La contestation est à envoyer par courrier recommandé avec accusé de réception à votre CPAM.

Selon le cas, joignez-y :

• la copie de notification de refus de la décision ;
• la copie des tableaux annexés au Code de la Sécurité sociale ;
• la copie de l'avis rendu par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Si votre contestation auprès de la CPAM s'avère infructueuse : procédez à une saisine de la commission de recours préalable de votre assurance maladie par courrier recommandé avec accusé de réception.

Cette commission a pour rôle de juger les litiges entre les assurés et les organismes de Sécurité sociale. Si elle ne répond pas dans un délai de 2 mois à compter de la réception de votre demande, cela signifie qu'il a réponse implicite de rejet.

Vous pourrez saisir le tribunal judiciaire spécialement désigné pour traiter les affaires sociales de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire (depuis la disparition des tribunaux des affaires de Sécurité sociale le 1^er janvier 2019) dans le délai de 2 mois. Nous vous conseillons de télécharger notre lettre de saisine du tribunal des affaires sociales.